煙霧病的診療進(jìn)展

李旭輝 綜述 趙寧輝 審校

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 昆明 650101）

煙霧病（Moyamoyadisease,MMD）又稱作腦底異常血管網(wǎng)病，是一種雙側(cè)頸內(nèi)動脈（internal carotid atery,ICA），大腦前動脈（anterior cerebral artery,ACA）及大腦中動脈（middle cerebral artery,MCA）起始部進(jìn)行性狹窄或閉塞，顱底代償形成異常血管網(wǎng)為特征的腦血管疾病。根據(jù)腦血管造影的相關(guān)研究，該病為雙側(cè)頸內(nèi)動脈一同受累，而雙側(cè)的嚴(yán)重程度可有所不同。若病變只累及到單側(cè)動脈，盡管沒有其他有關(guān)疾病表現(xiàn)，也被稱為煙霧綜合癥。

一、病因與流行病學(xué)特征

盡管進(jìn)行了長期廣泛的研究，但對MMD的發(fā)病原因仍不清楚，目前普遍認(rèn)為免疫機(jī)制介導(dǎo)的炎性損傷是導(dǎo)致MMD的可能原因之一[1]。也有部分認(rèn)為通過鉤端螺旋體、EB病毒感染后引起的血管免疫損害導(dǎo)致MMD，也可能與遺傳因素導(dǎo)致先天性血管內(nèi)膜發(fā)育異常有關(guān)[2]。

MMD有兩個發(fā)病年齡高峰：一是兒童＜10歲（平均3歲），二是成人為40歲左右，女性患者多于男性，男女發(fā)病率之比約為1∶1.8[3]。Kleinloog等[4]回顧分析了自1969年到2011年日本、中國和美國三個國家報道MMD的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)果顯示日本發(fā)病率最高，約為0.35～0.94/10萬人年，中國發(fā)病率約為0.41/10萬人年，美國發(fā)病率約為0.05～0.17/10萬人年，各地患者的臨床表現(xiàn)也不同，具體原因尚未明了，但這為進(jìn)一步探索MMD病因提供了新的思路[5]。

二、病理變化及臨床特征

MMD的病理基礎(chǔ)是各種原因引起的動脈內(nèi)皮細(xì)胞的破壞[5]。最新的研究[1]表明MMD患者的病變血管中免疫球蛋白G（immunoglobulin G,lgG）和鈣結(jié)合蛋白SI00A4均呈陽性，免疫機(jī)制引起血管平滑肌更加容易從斷裂的內(nèi)彈力層進(jìn)入血管內(nèi)膜，加快血管閉塞或狹窄，但是補體C3免疫反應(yīng)性在MMD的發(fā)生和進(jìn)展中呈陰性。

青少年和兒童MMD多以短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中為主要表現(xiàn)。Cho等[6]對66例（成人34例，兒童32例）MMD引起急性腦梗塞的患者分析結(jié)果提示：兒童組較成人組急性腦梗塞的發(fā)生率高（分別為75.0%和41.2%），兒童腦梗塞好發(fā)于皮層，成人多表現(xiàn)為基底節(jié)多發(fā)腔隙性腦梗塞，認(rèn)為MMD引起腦梗塞發(fā)生率和部位于年齡有關(guān)，推測可能于腦組織對缺血的耐受性、血管狹窄或閉塞的程度、煙霧血管側(cè)支循環(huán)建立情況等有關(guān)。

而成人MMD患者中約60%表現(xiàn)為腦出血，目前認(rèn)為引起腦出血的原因一種是MMD血管破裂所致，Nah等[7]對93例MMD引起腦出血的患者分析認(rèn)為出血可能主要與脈絡(luò)膜前動脈破裂有關(guān)，出血部位主要位于腦室系統(tǒng)，并且再次破裂出血和腦梗死的可能性較原發(fā)性腦出血大。另一種是MMD伴發(fā)的動脈瘤破裂出血所致。MMD伴發(fā)的動脈瘤的發(fā)病率約為3%～14%，可分為周圍性動脈瘤和主要動脈動脈瘤。前者多位假性動脈瘤，破裂主要引起基底節(jié)、丘腦和腦室等部位出血；后者主要位于Willis環(huán)的前循環(huán)部分，多呈囊狀動脈瘤，破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。

三、診斷方法及比較

MMD的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。臨床常用有創(chuàng)檢查方法主要有數(shù)字減影血管造影，無創(chuàng)檢查手段有CT及CT血管成像，MRI及磁共振血管成像、多普勒超聲等。

MRI和MRA診斷MMD具有良好的敏感性和特異性，是目前臨床診斷MMD重要方法之一。通過MRI的T2加權(quán)像能夠顯示煙霧血管的流空現(xiàn)象，與目前主要通過基底節(jié)區(qū)煙霧血管流空現(xiàn)象診斷MMD相比，利用外側(cè)裂池?zé)熿F血管的流空現(xiàn)象診斷MMD具有更高的準(zhǔn)確性[8]。Sugino等[9]對受試者分別采用64排螺旋CT進(jìn)行CTA檢查和3.0T MRI進(jìn)行MRA檢查，兩種診斷MMD方法對比研究結(jié)果表明：CTA能夠更加準(zhǔn)確診斷MMD，認(rèn)為更高分辨率的CTA檢查比MRA診斷MMD具有更好的準(zhǔn)確性。CTA可顯示狹窄或閉塞血管、顱底異常血管網(wǎng)等，CTA較MRI和MRA檢查時間短，成像快速，適用于兒童和急診患者等人群，但成像結(jié)果受掃描參數(shù)和對比劑使用等因素影響。

Bacigaluppi等對MMD影像學(xué)診斷方法的薈萃分析認(rèn)為：DSA是目前診斷MMD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能清晰、準(zhǔn)確地獲得血管行程，明確血管狹窄或者閉塞的部位、程度及顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)交通狀況，是否合并有動脈瘤等，還可以根據(jù)造影結(jié)果選擇適合手術(shù)吻合的血管。但是有創(chuàng)檢查，患者不易于接受，對操作者及設(shè)備要求高，且檢查時間長、費用高，有意識障礙的患者往往不能配合和耐受。所以，如何提高無創(chuàng)診斷方法的準(zhǔn)確性是目前研究MMD診斷方法的方向之一。

四、治療

對于MMD治療的最新研究主要是血管重建術(shù)方法的改進(jìn)、術(shù)中腦血流的監(jiān)測和術(shù)后腦過度灌注的保護(hù)等方面。Khan等[3]跟蹤隨訪了日本1991年至2010年間430例接受血管重建手術(shù)的MMD患者，結(jié)果表明MMD患者能從手術(shù)中獲益，在術(shù)后5年的隨訪中發(fā)現(xiàn)女性發(fā)生再次腦出血、中風(fēng)、甚至死亡等不良事件的概率為11.4%，而男性只有5.3%，認(rèn)為女性在煙霧病手術(shù)后不良結(jié)果的風(fēng)險較男性大（P<0.05）。

直接腦血管重建術(shù)式有顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)（superficial temporalartery-middle cerebral artery anastomosis,STA-MCA）、枕動脈-大腦中動脈吻合術(shù)（occipital artery-middle cerebral artery anastomosis,OA-MCA） 等術(shù)式。Langer[10]等提出利用準(zhǔn)分子激光技術(shù)行血管吻合術(shù)，術(shù)中不用臨時阻斷血管，直接利用激光切割血管進(jìn)行吻合，但目前只能用于直徑>2.5mm的血管吻合，有望用于STA-MCA的治療MMD。傳統(tǒng)的監(jiān)測術(shù)中腦血流變化的方法有多普勒超聲和肉眼觀察等，Woitzik等用吲哚氰綠因血管造影（indocyanine green angiography,ICGA） 觀察重建效果，將吲哚氰綠因（indocyaninegreen,ICG） 通過靜脈注入血管內(nèi)，術(shù)中通過近紅外光激發(fā)血管內(nèi)ICG顯影，來評價重建效果，最大程度的避免再次手術(shù)。Lee等[11]研制出一種放置在重建血管附近的血流量探測器，利用超聲波傳送原理測定血流量，不僅可以術(shù)中評估血流方向、速度和血流量等，還可留置在腦內(nèi)動態(tài)監(jiān)測重建血管的血流動力學(xué)變化，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果來調(diào)整血壓減少腦過度灌注的可能。

間接血管重建是利用顳肌、硬腦膜和腦皮質(zhì)術(shù)后發(fā)生粘連，形成新生血管，以此改善腦組織血供[12]。主要術(shù)式有：腦-顳肌貼敷術(shù)（encephalo-myo-synangiosis,EMS）、腦-硬膜-動脈貼合術(shù)（encephalo-duro-arterio-synangiosis,EDAS）、腦-硬膜-動脈-肌肉貼合術(shù)（encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis,EDAMS）、顱骨多處鉆孔術(shù)、大網(wǎng)膜移植等手術(shù)。間接血管重建操作簡單、創(chuàng)傷小、風(fēng)險小，可以有效改善前循環(huán)血流供應(yīng)，但對后循環(huán)異常增生血管的改善不明顯[5]。最新的研究[13]表明該術(shù)式是目前較為肯定的兒童MMD治療方法，間接血管重建術(shù)能夠減少手術(shù)的風(fēng)險，特別是減少繼發(fā)性腦缺血事件的發(fā)生，但對成人患者的效果有待進(jìn)一步證實。

聯(lián)合手術(shù)則為直接與間接或幾種不同間接術(shù)式的聯(lián)合使用，是目前較為提倡MMD治療方案之一[5]。既可以改善局部腦灌注不足，尤其是改善大腦前動脈和大腦中動脈供血區(qū)的血供，又能最大限度的利用頸外動脈系統(tǒng)供血，減少再出血率。Czabanka等[14]將30例患者（18例女性，12例男性，年齡8～63歲） 分為STA-MCA聯(lián)合EMS治療組和只行EMS治療組，術(shù)后7d、6個月、12個月分別行DSA評價腦血管的血流儲備能力，結(jié)果表明STA-MCA聯(lián)合EMS比只行EMS能夠更有效改善腦血流灌注。Kuroda等[15]采用STA-MCA聯(lián)合腦 -硬膜 -肌肉 -動脈 -骨膜貼合術(shù)（encephalo-duro-myo-arterio-pericranio-synangiosis,EDMAPS） 治療75例患者，該方法在STA-MCA聯(lián)合EDMAS基礎(chǔ)上，前額部多處顱骨鉆孔后打開硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，將骨膜瓣貼合在腦組織表面，術(shù)后SPECT顯示ACA和MCA支配區(qū)域的腦血流顯著改善。隨訪觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后兒童和成人的腦血管事件發(fā)生率分別為0%和0.4%，總體死亡率和復(fù)發(fā)率分別為0%和5.7%。

有研究[11]表明：腦出血的MMD成人患者術(shù)后腦過度灌注的發(fā)生率約38.2%，而頻繁出現(xiàn)TIA的兒童患者術(shù)后出現(xiàn)腦過度灌注的危險性增加。雖然目前普遍認(rèn)為術(shù)后腦血管事件與腦過度灌注有密切相關(guān)，但僅有一些Ⅲ級證據(jù)表明腦過度灌注會引起神經(jīng)功能障礙，尚無確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因而，MMD術(shù)后控制性低血壓以預(yù)防腦過度灌注這一觀點尚存爭議，F(xiàn)ujimura等[16]以108例行STA-MCA的患者（平均年齡33.3歲） 為研究對象，對照組維持患者本來的血壓，干預(yù)組予以控制收縮壓<130mmHg，術(shù)后SPECT顯示包過度灌注的情況對照組為24.7%，干預(yù)組為6.7%，兩組比較差異顯著（P=0.0047）。多變量分析結(jié)果表明預(yù)防性控制血壓能防止腦灌注壓突破。

［1］LINR,XIEZ,ZHANGJ,et al.Clinical and immunopathological features of Moyamoya disease[J]．Plus One,2012,7(4):e36386.

［2］MIYAWAKIS,IMAIH,TAKAYANAGIS,et al.Identification of a genetic variant common to moyamoya disease and intracranial major artery stenosis/occlusion[J]．Stroke，2012，43(12):3371-3374.

［3］KHANN,ACHROL AS,GUZMANR,et al.Sex differences in clinical presentation and treatment outcomes in Moyamoya disease[J]．Neurosurgery,2012,71(3):587-593.

［4］KLEINLOOGR,REGLIL,RINKEL GJ,et al.Regional differences in incidence and patient characteristics of moyamoya disease:a systematic review[J]．JNeurol Neurosurg Psychiatry,2012,83(5):531-536.

［5］PANDEY P,STEINBERGGK.Neurosurgical advances in the treatment of moyamoya disease[J]．Stroke,2011,42(11):3304-3310.

［6］CHOHJ,JUNGYH,KIM YD,et al.The different infarct patterns between adulthood-onse tand hildhood-onset moyamoya disease[J]．J Neurol Neurosurg Psychiatry,2011,82(1):38-40.

［7］NAH HW,KWONSU,KANGDW,et al.Moyamoya disease-related versus primary intracerebral hemorrhage location and outcomes aredifferent[J]．Stroke,2012,43(7):1947-1950.

［8］SAWADAT,YAMAMOTOA,MIKIY,et al.Diagnosis of moyamoya disease using 3-T MRI and MRA:value of cisternal moyamoya vessels[J]．Neuroradiology,2012,54(10):1089-1097.

［9］SUGINOT,MIKAMIT,OHTAKIS,et al.Assessment of Moyamoya disease using multidetector row computed tomography[J]．JStroke Cerebrovasc Dis,2012 Feb22.[Epub ahead of print].

［10］LANGER DJ,VAN DER ZWAN A,VAJKOCZY P,et al.Excimer laser-assisted nonocclusive anastomosis.An emerging technology for use in the creation of intracranial-intracranial and extracranial-intracranial cerebral bypass[J]．Neurosurg Focus,2008,24（2）：E6.

［11］LEEM,GUZMANR,BELL-STEPHENST,et al.Intraoperative blood flow analysis of direct revascularization procedures in patients with moyamoya disease[J]．J Cereb Blood Flow Metab,2011,31(1):262-274.

［12］PARRAY T,MARTIN TW,SIDDIQUI S.Moyamoya disease:a review of the disease and anesthetic management[J]．JNeurosurg Anesthesiol,2011,23(2):100-109.

［13］DUSICK JR,GONZALEZNR,MARTIN NA.Clinial and angiographic outcomes from indirect revascularization surgery for Moyamoya disease in adults and children:a reviewof 63 procedures[J].Neurosurgery,2011,68(1):34-43.

［14］CZABANKA M,PENA-TAPIA P,SCHARFJ,et al.Characterization of direct and indirect cerebral revascularization for the treatment of European patients with moyamoya disease[J]．Cerebrovasc Dis,2011,32(4):361-369.

［15］KURODA S,HOUKINK,ISHIKAWA T,et al.Novel bypass surgery for moyamoya disease using pericranial flap:its impacts on cerebral hemodynamics and long-termoutcome[J].Neurosurgery,2010,66(6):1093-1101.

［16］FUJIMURA M,INOUE T,SHIMIZU H,et al.Efficacy of prophylactic blood pressure lowering according to a standandized postoperative management protocol to prevent symptomatic cerebral hyperperfusion after direct revascularization surgery for moyamoya disease[J]．Cerebrovasc Dis,2012,33(5):436-445.