基層醫院治療胸部外傷119例體會

尹保紅，李 偉

（華寧縣人民醫院 外科，云南 華寧 652800）

近幾年來，由于社會的進步，交通工具的廣泛普及，人們出行的機會增多，創傷的幾率也急劇增高。特別是胸部外傷已經成為一種常見的損傷，及時有效救治傷者是挽救生命的關鍵?，F就我科對2009-2012年所收治的119例胸部外傷病人的救治情況報告如下。

資料與方法 1．一般資料：本組119例，男性92例，女性37例；年齡5～84歲，平均44.5歲。損傷原因：交通事故63例，銳器傷15例，工傷8例，生活意外傷33例。全組選擇病例：開放傷15例，全部為刀刺傷；閉合性損傷104例，均明確診斷有肋骨骨折（或） 和血（氣） 胸；其中胸骨骨折2例，肋骨骨折98例，合并鎖骨骨折18例，肩胛骨骨折6例，皮下氣腫18例。本組119例中伴血氣胸76例，其中雙側血氣胸18例。肺挫傷68例，膈肌損傷3例。本組多發傷51例，其中合并顱腦損傷11例，腹腔臟器損傷8例，腎臟損傷3例，各種骨折（包括脊柱、骨盆、四肢）29例。

2．治療方法：本組76例血氣胸行單純胸腔閉式引流術43例，胸腔穿刺11例。剖胸手術12例，其中肺修補10例，肺葉切除術2例，膈肌修補3例。剖腹探查6例，皮下氣腫引流11例。肋骨骨折內固定6例。肋骨骨折均常規外固定。本組全部給以止血，鎮痛及支持治療。開放性胸部外傷及部分血氣胸原則上應用抗生素防治感染。

結 果 本組治愈95例，合并其它外傷經處理胸部外傷病情平穩后轉院或轉科8例，死亡6例。死亡原因：心臟大血管損傷1例，合并腦外傷死亡1例，合并膈肌破裂伴膈疝死亡1例（未及時手術）。另3例均為連枷胸合并嚴重肺挫傷致呼吸衰竭死亡。

討 論 胸部外傷由于傷情重、變化快，多需要緊急處理，目前胸部外傷是導致死亡的創傷類型中僅次于顱腦傷的第2位原因，占創傷死亡的25%，尤其是傷后數分鐘到數小時內早期死亡的主要原因[1]，因此在胸部外傷早期，急需采取積極有效的搶救措施，盡快恢復心肺功能，補足血容量糾正休克和防止感染，大部分胸外傷病人經胸穿、胸腔閉式引流、開放性氣胸的封閉，張力性氣胸的減壓及肋骨骨折的固定等都可有效的搶救病人的生命。但有約10%的病例仍需開胸手術[2]。本組開胸12例，與文獻報道一致。隨著醫療技術的發展及現代化醫療設備的更新，在基層醫院就地診治時，快速準確的評價傷情，制定合理的治療措施能夠有效的搶救傷員，從而避免因轉運搬動帶來傷情加重及搶救時機的延誤。本組119例除6例因傷勢較重死亡，合并其它外傷經處理胸部外傷病情平穩后轉院或轉科8例外，其余均得以痊愈。治愈率為86%。體會如下：

1．開放性胸部外傷處理：開放性胸部外傷多因銳器傷所致胸壁缺損，本組15例均為刀刺傷，胸膜腔與外界相通，傷側負壓消失，肺萎縮，出現呼吸不暢，甚至呼吸困難及休克表現，對此我們根據生命征情況，給以徹底清創，用過氧化氫液沖洗創口，以防厭氧菌感染，迅速封閉傷口，使開放性傷口變為閉合性，同時輸液，給氧，補充血容量，防治休克。視情況行X線或CT檢查，血氣胸明顯即行胸腔閉式引流，需要注意的是清創時要注意徹底止血，同時探明傷道的情況，仔細觀察出血量及出氣量。為進一步治療做準備，必要時緊急剖胸探查。本組2例清創時發現膈肌損傷而給急診剖胸探查手術。

2．閉合性胸部外傷處理：閉合性胸部外傷常伴肋骨骨折，且骨折所致的并發癥較多。不影響胸壁完整及相對不影響呼吸的肋骨骨折僅需外固定即可。但嚴重影響呼吸的浮動胸壁可做內固定。同時行胸腔探查，本組6例行內固定效果滿意。如出現中等量以上血氣胸，須行胸腔閉式引流術，但少量血氣胸，亦可先行診斷性治療，因為部分入院時間早的病例，初檢時往往血胸，氣胸情況不重，但1d后，甚至幾個小時后就會增加，部分病例癥狀加重。早期給以引流，不僅能早期明確診斷，而且可減輕胸內壓力，防止張力性氣胸，并縮短住院治療時間。若出現頸、胸部及縱膈皮下氣腫引起呼吸困難應積極行縱膈或皮下氣腫引流，以減輕氣管壓迫癥狀。

3．肺挫傷的處理：肺挫傷是胸部外傷最常見的損傷類型，重者可發展成ARDS，死亡率極高，可達40%～60%[3]。早期診斷、早期治療、及時采取有效的治療措施對降低死亡率，改善預后極為重要。本組68例入院后均通過CT明確肺挫傷診斷，對于呼吸循環穩定，根據不同病例應用甘露醇或速尿，短期應用激素，同時注意輸液速度并控制晶體輸液量，復蘇期間控制在1 000ml以內，采取以上綜合措施有利于減輕炎癥反應及消除肺間質水腫，可防止創傷性濕肺，避免肺水腫的發生。若出現胸腔內活動性出血，應及早剖胸探查。所有病例必須保持呼吸道通暢，防止肺部感染，對于閉式引流者，因與外界相通，應常規應用抗生素，以避免出現膿胸，肺膿腫等感染。痰多，呼吸困難者，可給霧化吸入糜蛋白酶，常規應用沐舒坦，能顯著降低炎癥細胞因子，保護肺血管內皮細胞，改善肺功能，同時能夠稀釋粘液，減少咳嗽，協同提高抗生素療效[4]。積極吸痰，必要時氣管插管或氣管切開，對PaO2＜60mmHg的患者排除因心衰、血氣胸等其它因素后應及時治療，給以呼吸機輔助呼吸（PEEP）。

4．胸腹聯合傷的治療：胸腹聯合傷伴有胸、腹部損傷的雙重表現，病情復雜，診斷困難，且急、危、重，發展快，治療困難，死亡率極高。胸腹聯合傷常伴有膈肌破裂，本組8例合并腹腔臟器損傷，6例開腹探查，其中就有4例伴膈肌破裂。1例因肝破裂并疝入胸腔出現失血性休克死亡。胸腹聯合傷應盡早診斷，診斷困難并懷疑該病時必須嚴密觀察，動態觀察B超，CT及X線，在抗休克的同時，隨時準備手術探查。探查手術應根據傷情選擇入路：腹部切口不改變體位，創傷小，對呼吸循環的生理干擾小，在呼吸穩定的情況下，盡量選擇腹部探查切口；但如果胸腔積血較多，呼吸功能欠佳，特別是氧飽和度低于80mmHg時，應先剖胸探查，再剖腹探查。不管先開胸還是先開腹，我們的原則就是先保證心肺功能的穩定。

5．心臟及大血管、氣管損傷的處理 心臟及大血管損傷，約90%以上為銳器傷，傷情兇險，院前死亡率高達62%～80%[2]，本組1例刀刺傷入院后搶救過程中死亡，后來尸檢證實為心肺貫通傷。出現呼吸困難、咯血、縱膈氣腫者，應高度懷疑氣管損傷，縱膈引流的同時，密切觀察呼吸音的變化，動態觀察胸片，必要時做纖維支氣管鏡檢查明確診斷，破口小于1cm未累及支氣管全層，可保守治療。傷情較重者需手術縫合。

總之，對于胸部外傷，特別是重度損傷患者，盡快就近有效治療，可以避免因轉院等帶來的時間上延誤，及路途中不確定因素的影響，成功挽救患者的生命。當然加大對基層醫院醫療設施的投入及提高醫務人員的醫療技術水平同樣重要。

［1］張連陽．胸部外傷的治療現狀[J]．創傷外科雜志，2003,9（5）：475-476.

［2］劉維永，易定華，蔡振杰，等．52例心臟大血管損傷的診治[J]．中華創傷雜志，1998,14(3):190-191.

［3］陸月明，孫波．急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征臨床流行病學研究進展[J]．中華急診醫學雜志，2003,12(1)：65-66.

［4］趙云平，蔣耀先．沐舒坦治療和預防ARDS研究進展[J]．創傷外科雜志，2001,3(2):145-147.