CT引導下經皮腎穿刺碎石術治療無積水腎結石

倪 安 郭 波 周林昌 張 煜

(云南省楚雄州人民醫院泌尿外科 675000)

經皮腎鏡碎石術作為治療腎結石的主要手段，已被廣大泌尿外科醫生所使用，穿刺目標腎盞建立工作通道是手術成功最基本、最重要的一步［1］。無積水腎結石的穿刺難度較大，由于CT引導下穿刺準確性高、并發癥少、容易掌握。我院自2010年以來，應用該技術治療28例無積水腎結石患者，效果良好，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例患者均無腎積水，男19例，女9例，平均48歲。全部病例術前均常規行KUB加IVP和B超確診，其中單發腎盞結石5例，單發腎盂結石13例，鑄形結石6例，多發性結石4例，結石最大徑 1.5 ～3.6 cm，平均2.3 cm。本組患者18例術前曾經行ESWL術療效不佳，其余10例拒絕嘗試ESWL，曾作開放性手術取石的復發結石7例。

1.2 治療方法患者先使用膀胱鏡患側輸尿管插入5F輸尿管導管并固定，俯臥位于CT檢查床上，腹下墊枕以減小腎臟隨呼吸擺動，選取12肋尖上下、腋后線與肩胛下角線之間區域作為穿刺點，穿刺點位置貼以小金屬環作為標記，根據術前IVP檢查確定目標腎盞后先使用CT平掃排除穿刺通道上的結腸、肝脾及胸膜等重要臟器，根據CT測量皮膚至腎皮質距離，局麻后以此距離進針達腎皮質外，再次平掃并輔助三維成像，此時可精確調整進針達目標腎盞的角度和深度。囑患者深呼氣后閉氣，穿刺進入集合系統的位置盡可能選擇目標腎盞的腎小盞，穿刺成功見到尿液后可置入導絲，穿刺點切開皮膚0.5cm，應用F10擴張鞘擴張后置入單J管作為腎造瘺管。腎通道建立成功后在全麻下可擇期行經皮腎鏡碎石術，若急診手術可不置入腎造瘺管，僅保留導絲妥善固定。患者至手術室全麻后俯臥位，經導絲循序擴張達18F擴張鞘，置入腎鏡后直視下使用鈥激光或者超聲聯合氣壓彈道碎石清石系統清除結石。處理完結石后拔除輸尿管導管，經腎盂輸尿管順行置入雙J形管作為內支架引流，穿刺通道內留置F16腎造瘺管，術后3－7天內根據復查KUB片情況拔除尿管和腎造瘺管，1月拔除雙J形管。

2 結果

本組全部病例均在CT引導下建立腎穿刺通道，均為單通道取石，穿刺中盞23例，穿刺下盞5例。無中轉開放及死亡患者。平均穿刺建立通道時間26(18－43)min，平均碎石取石手術時間55(35－108)min，行急診一期穿刺碎石取石17例，建立穿刺通道1－3天后經造瘺管行Ⅱ期取石11例。術后復查發現有較小殘石3例，均行ESWL術處理，一期取盡結石25例，清除率89.28%，病程中輸血1例，輸血量紅細胞3u，術后無腎動脈栓塞止血患者。術后肉眼血尿17例，持續1～3天消失。術后發熱7例，經抗感染治療2～4天后體溫恢復正常。造瘺管留置時間3～7天，平均5天，留置雙J管4周。術后平均住院7天。

3 討論

無積水腎盞結石傳統的穿刺方法多使用X線或B超定位。X線定位圖像缺乏三維立體感，術中需使用造影劑顯示腎集合系統，只能以結石作為穿刺目標，相應出血的風險也大大提高了［2］。CT定位具有以下優點(1)可清楚顯示穿刺通道中是否有重要臟器，甚至可觀察胸膜位置，能有效減少并發癥的發生。(2)術中精確穿刺腎盞，能避免腎盞頸部損傷，減少出血。(3)隨著螺旋CT三維重建技術軟件的完善，目前可以顯示腎實質、腎集合系統、輸尿管、膀胱的三維立體圖像，通過旋轉圖像能清晰顯示腎盂方向、腎盞軸線與皮膚夾角，可多角度全程觀察針尖、擴張鞘尖端以及導絲在腎臟內的狀態，避免發生腎盂、甚至是腎臟的對穿，能有效減少碎石術中的水吸收。(4)醫務人員不必受到放射性損害。穿刺通道建立后的碎石取石過程與X線、B超引導下PCNL相同，但我們體會到擴張過程中原則上是寧淺勿深，CT引導下擴張可通過監視器完成，無CT引導時深度可通過拔除穿刺針估計，擴張鞘只需擴開肌肉及腰背筋膜，不建議一次擴張達集合系統。

總之，CT輔助下經皮腎穿刺碎石術治療無積水腎結石安全性高、療效確切。雖然CT設備無法于手術室內使用，但仍得臨床推廣運用。

［1］袁敬東，章傳華.B超引導下經皮鏡全火激化碎石術治療上尿路結石的療效.臨床泌尿外科雜志，2007，22(9):687－688.

［2］王宇雄，李遜，吳開俊，等.經皮腎穿刺取石術并發大出血的分析及對策［J］.泌尿外科雜志，2006，21(2):96－97.