淺談房顫的藥物治療

黃 偉

(黑龍江省農墾總局九三管理局七星泡農場衛生科 161435)

心房纖顫簡稱“房顫”，是一種很常見的心律失常，僅次于早搏而居第二位，房顫是心肌喪失了正常有規律的舒縮活動，而代之以快速而不協調的微弱蠕動，致使心房失去了正常的有效收縮。目前房顫的治療方法主要為藥物治療與非藥物治療。其中藥物治療包括抗心律失常藥物治療和抗凝藥物治療等;非藥物治療主要包括同步直流電復律(DCC)、導管消融術、植入心律轉復除顫器(ICD)以及外科手術治療等。

1 房顫的治療原則

1.1 藥物治療

1.1.1 抗心律失常藥物(ADD)常用的復律藥物有普羅帕酮、胺碘酮、決奈達隆、伊布利特、氟卡尼、維納卡蘭等。2010年歐洲心臟病學會(ESC)心房纖顫治療指南指出，急性房顫者(＜48h)如果沒有嚴重的器質性心臟病，可選擇靜脈推注氟卡尼或普羅帕酮轉復房顫;有器質性心臟病的新發房顫者可選擇胺碘酮;沒有明顯器質性心臟病的新發房顫患者，可考慮單次口服大劑量的氟卡尼或普羅帕酮;新近發生伴結構性心臟病，但不伴心衰和低血壓、電解質和QTC正常者，可靜推伊布利特。2010年ESC房顫指南推薦轉復房顫的新藥—維納卡蘭，研究表明它迅速轉復新發房顫優于胺碘酮。

1.1.2 抗凝藥物治療 華法林與阿司匹林，氯吡格雷是臨床上常見的抗凝藥物。目前新型口服抗凝藥(如達比加群，利伐沙班)的出現將給房顫的卒中預防帶來新的希望。

1.2 非藥物治療

1.2.1 導管消融術Meta分析結果以及消融與藥物治療的隨機研究表明，消融的成功率為77%，高于抗心律失常藥物治療的成功率。Wilber DJ等開展的前瞻性、多中心、隨機、對照臨床實驗顯示，經導管消融治療較ADD治療明顯減少房性心律失常，顯著改善生活質量。

消融治療可作為以下情況中房顫的一線治療(1)癥狀很重的陣發性和持續性房顫，特別是年輕患者的孤立性房顫;(2)藥物無效;(3)無器質性心臟病或輕度器質性心臟病;(4)房顫本身而不是同時存在的器質性心臟病對預后有明顯影響者;⑸房顫使心衰明顯加重，運動耐量降低，生活質量明顯降低者。

1.2.2 電復律(DCC)DCC是房顫轉復為竇律的一種有效方法，但一定要掌握好適應癥:(1)伴心肌缺血，低血壓，心絞痛或心力衰竭的快速心室率房顫患者，若藥物不能迅速轉復，推薦立即DCC;(2)預激伴房顫的患者出現快速心室率或血流動力學不穩定時，推薦立即DCC;(3)對于房顫患者擬行長期的節律控制，推薦行DCC;(4)轉復前服用胺碘酮、氟卡尼、心律平、伊布利特或索他洛爾時，有望提高電轉復成功率并減少復發。復律成功后，心房電收縮恢復，但機械收縮并不能立即恢復，因此要繼續正規抗凝4周。

2 房顫的抗凝治療

2.1 華法林

華法林是一種口服維生素K拮抗劑，它在房顫患者卒中一級與二級預防中作用確切。對于CHADS 2－VASC評分在2分以上而沒有明顯出血危險的患者，均應給予標準強度的華法林。薈萃分析表明，華法林治療可使房顫患者發生卒中的相對危險降低64%，每年發生卒中的絕對危險降低2.7%。但華法林在抗凝時需要常規監測凝血指標，使用仍有一定的局限性，抗凝強度受很多藥物、食物影響，易發生出血，治療窗窄，并且個體差異大，需劑量調整和監測INR。

2.2 房顫的上游治療

所謂上游治療即為“非抗心律失常藥物的抗心律失常作用”，是房顫治療的新策略。其本質為房顫的一、二級預防。通過治療可引發房顫的高危疾病，從而預防新發房顫，延緩病情進展。治療的藥物包括ACEI、他汀類、ARB類藥物等。

2.2.1 ACEI/ARB與房顫 多項研究表明，ACEI及ARB類藥物不僅可以抑制組織學重構，而且對于電重構也有一定的抑制作用。薈萃分析提示，ACEI和ARB可有效預防房顫發生，尤其是左心室功能不全及高血壓左室肥厚的患者獲益最大。應用ACEI和ARB可使房顫總體風險下降28%，此外，ACEI或ARB還可能通過抑制交感神經活性、抗炎、抗氧化及對離子通道的直接作用等途徑發揮其抗心律失常作用，臨床研究指出，ACEI和ARB有利于心衰房顫的一級預防。

2.2.2 他汀類與房顫 近年來的研究證實，在不同的房顫人群中，都發現有炎癥介質的明顯升高，這些炎癥介質包括C反應蛋白，白介素－6等，通過房顫患者與健康人群心房組織活檢比較證實:持續性的炎性浸潤可導致心肌重構，從而促使房顫的反復發作。研究發現他汀類對血管內皮功能、心肌功能、氧化應激、斑塊穩定、炎癥及血栓形成都有直接的作用，此外有臨床實驗研究顯示，他汀類藥物可通過改變心肌細胞離子通道功能，抑制炎性因子活性，延緩心肌細胞結構重構和電重構，改善自主神經功能等環節發揮預防房顫的作用。