內鏡治療高齡膽源性胰腺炎的臨床療效分析

王 華，汪 濤，湯禮軍

膽源性胰腺炎(biliary pancratitis，BP)在我國是胰腺炎中最常見的類型，多因膽總管結石嵌頓、縮窄性乳頭炎、膽道蛔蟲等疾病引起，尤其是在老年群體中發病率較高，具有來勢兇猛、進展快、并發癥多等特點。加之老年人多伴有其他器官疾病，開腹手術治療創傷大，恢復慢，麻醉和手術風險大。近年來，隨著內鏡微創治療技術的提高，內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)技術起重要作用。本文回顧性分析我中心2005年1月－2013年12月收治的80例經內鏡治療的＞80歲的膽源性胰腺炎患者資料，探討內鏡微創治療的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 本組80例，男52例，女28例，年齡80～95歲，平均85.7歲。所有患者術前經腹部彩超及胰膽管磁共振水成像(MRCP)或腹部CT、實驗室檢查證實為膽源性胰腺炎。其中合并有腦梗死5例，冠心病18例，高血壓17例，糖尿病12例，肺氣腫3例。既往有膽道手術史5例。所有患者均神志清醒，患者本人或在家人輔助下能配合內鏡治療，無絕對內鏡手術禁忌證。

1.2 儀器與手術材料 日本奧林巴斯TJF-240治療型電子十二指腸鏡，內窺鏡醫學影像工作站，奧林巴斯PSD-30高頻電燒裝置一套，三腔括約肌切開高頻電刀(北京康威公司)，造影導管，cook斑馬導絲，球囊擴張導管，三腔取石氣囊，一體式取石/碎石網籃，鼻膽引流管。

1.3 治療方法 入院后完善檢查，同時保守治療。檢查包括實驗室檢查、腹部彩超、腹部MRCP、心電圖等，治療采取禁食水、抗炎補液、維持內環境穩定、抑酸、必要時胃腸減壓等。明確診斷或疑似膽道疾病后行十二指腸鏡檢查，操作同時有必要行心電監測。良性縮窄性乳頭炎行乳頭括約肌切開(EST)+鼻膽管引流(ENBD);膽總管蛔蟲行蛔蟲拖出+ENBD;膽總管結石行EST+ENBD，必要時行球囊擴張術。

1.4 術后處理 術后絕對臥床24 h，繼續禁食水、抑制胰液分泌、維持水電酸堿平衡、抗感染、心電監護;注意鼻膽引流管中引流液的顏色、量;每日復查或隔日復查血常規、血淀粉酶、血液生化。

2 結果

2.1 內鏡治療結果 80例中膽總管下端結石67例，縮窄性乳頭炎12例，膽道蛔蟲1例。一次性解除膽道梗阻76例，成功率95.00%。其中有7例因膽總管下段鑄型結石過大無法碎石，植入自制塑料支架(將鼻膽引流管末端剪下8～10 cm左右，上端置于膽總管內梗阻平面上方，下端露于十二指腸腔內)。另4例因內鏡下無法找到十二指腸大乳頭開口，急診行開腹膽總管切開取石、T管引流術，盡量縮短手術時間，減小手術規模。平均住院8.37 d。

2.2 并發癥 3例發生十二指腸乳頭部電切處滲血，2例經再次止血治愈，1例因出血量大，視野模糊，噴灑冰鹽水+去甲腎上腺素及使用鈦夾均未能有效止血，后死于失血性休克;3例出現一過性胰腺炎加重，考慮與造影劑刺激有關，2例經積極保守治療好轉，1例引起重癥膽管炎，感染性休克，肺部感染，治療無效死亡;2例嚴重心律失常，內科治愈。

3 討論

3.1 高齡患者膽源性胰腺炎特點 膽源性胰腺炎是常見急腹癥原因之一，具有病情重、進展快、并發癥多的特點，加之老年人全身各器官功能衰退，免疫力低下，對痛覺不敏感，若伴有腦血管疾病，語言表述不清，容易誤診。尤其80歲以上的老年群體，耐受能力明顯降低。絕大部分患者合并有重要器官基礎疾病，麻醉和開放手術可能帶來嚴重并發癥導致治療結果失敗。此時內鏡微創治療技術不失為首選方案。美英兩國已將內鏡下逆行胰膽管造影和內鏡下加十二指腸乳頭括約肌切開術列入了急性膽源性胰腺炎的推薦治療方案中［1］。

3.2 內鏡微創治療的時機選擇 膽源性胰腺炎系因胰膽管共同通道梗阻，致膽汁反流入胰管激活胰酶引起“自身消化”，梗阻時間越長，胰腺炎癥越重。故一旦明確診斷，宜早期實施侵入性治療。目前普遍認為在急性膽源性胰腺炎發病24～72 h是內鏡治療的最佳時機［2］。對于伴有急性梗阻性化膿性膽管炎，全身情況較差，氧飽和度過低的高齡患者，可考慮先行ENBD解除梗阻，注意注射造影劑時壓力勿過高［3-6］。待胰腺炎癥狀緩解，二期再行EST及取石。本組80例中，55例于發病24 h內行微創手術，16例24～72 h手術，9例＞72 h手術，預后分析24 h內治療者明顯優于24 h后治療者。可能與不同時間段內胰腺的病變程度不同有關，24 h內胰腺水腫是可逆的，24～48 h為出血、脂肪壞死，超過48 h為廣泛出血壞死，時間越長，胰腺病變越不可逆。所以我們認為早期內鏡干預對提高急性膽源性胰腺炎的療效具有重要的臨床意義。

3.3 內鏡治療的并發癥 內鏡微創治療雖然操作時間短、術后恢復快，但仍有嚴重并發癥，尤其是對于基礎疾病較多的老年患者，除內鏡本身常見的出血、穿孔、膽管炎、胰腺炎，還有因內鏡刺激導致的誤吸、皮下氣腫、心律失常等［7-9］。國外有研究顯示90歲以上 ERCP治療并發癥發生率為 2.50% ～10.00%［10］。國內有研究顯示90歲以上 ERCP治療并發癥發生率為7.14%［11］。本文并發癥的發生率為10.00%，與上述報道基本一致。

內鏡微創治療膽源性胰腺炎已開展多年，技術正逐步走向成熟，但在高齡患者群體中仍需慎之又慎，最好由經驗豐富的專家和護士，巧妙配合，手法輕柔，張弛有度，盡可能縮短操作時間。對于病情嚴重者可采取個體化治療，無需一次性徹底解除梗阻。在整個操作過程中，有必要持續心電監測，第一時間觀察患者生命體征變化，術后積極處理并發癥，確保治療的安全性。

［1］ Geoffrey CN，Morgan R，Rachel YC.Early cholecystectomy and ERCP are associated with reduced readmissions for acute biliary pancreatitis:a nationwide，population-based study［J］.Gastrointest Endosc，2012，75(1):47-55.

［2］ 李 珂，蘇 杰，張志勇.重癥膽源性胰腺炎內鏡治療時機探討［J］.中國實用外科雜志，2005，25(6):357-358.

［3］ 胡 強，陶 健.老年重癥急性膽源性胰腺炎的臨床特點與微創處理［J］.上海醫學，2013，36(9):801-804.

［4］ 張健都，王泰岳，陳 劍.老年急性重癥膽管炎32例臨床分析［J］.中國老年學雜志，2011，31(3):512-513.

［5］ 張小平，張 濤，汪茂鳴，等.膽源性胰腺炎合并膽總管結石的臨床治療［J］.肝膽胰外科雜志，2012，24(1):65-66.

［6］ 佟烏日娜.ERCP治療膽總管結石的臨床分析［J］.內蒙古醫學雜志，2012，44(6):693-695.

［7］ 胡維杰，吳萬桂，李 欣，等.內鏡下切開十二指腸乳頭括約肌治療膽總管結石135例臨床分析［J］.東南國防醫藥，2013，15(2):138-140.

［8］ 向正國，李科軍，陳旭峰，等.EST小切開聯合EPBD治療乳頭旁憩室合并膽總管結石的療效分析［J］.東南國防醫藥，2013，15(3):238-240.

［9］ 謝子英，趙亞剛，孫大勇.逆行胰膽管造影治療急性膽源性胰腺炎134 例分析［J］.華南國防醫學雜志，2011，25(1):78-79.

［10］ KatsinelosP，Paroutoglou G，Kountouras J，et al.Efficicacy and safety of therapeutic ERCP in patient 90 years of age and older［J］.Gastrointest Endosc，2006，63(3):417-423.

［11］郝俊峰，胡良皋，廖 專，等.90歲及以上高齡患者行治療性經內鏡逆行胰膽管造影術的安全性與有效性評價［J］.中華消化內科雜志，2012，29(10):558-562.