參與式管理在提高護理文書質量中的應用

余紅梅，徐 俊，李蓓蓓，關潘潘

隨著國家頒布實施《醫療事故處理條例》，條例中明確了護理文書已成為舉證倒置的客觀資料［1］。重視護理記錄的法律效應，培養和訓練護理人員的法律意識已日益重要，如何加強護理文書書寫的準確性已經成為臨床護理工作中重要任務。2013年以來，我院采取全院護士參與管理的方法，充分發揮護士對護理文書管理的能動性，取得了明顯成效，護理文書缺陷大大減少，書寫質量明顯提高，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 我院作為一所療治結合醫院，臨床護士280 名，年齡21 ～43(29.28 ±8.42)歲;其中:副主任護師3人、中級主管護師12人、初級護師125人、初級護士140人。

1.2 方法 通過回顧性分析2012年度護理文書的缺陷，制定出2013年度護理文書質量持續改進措施，實施后抽查2013年1－12月護理文書600份進行評價。

定義5 簡單信號概率計算法.假設電路f中的信號間不存在相關性，按拓撲排序根據邏輯門gk關于其輸入信號的邏輯函數由式(3)計算信號gk的信號概率Pr(gk)，并向將信號gk作為輸入的邏輯門傳播Pr(gk)，最終計算出f的信號概率Pr(f).

1.2.1 梳理常見的護理缺陷 通過抽查2012年1－12月歸檔病歷600份，對照分析護理書寫的缺陷，發現常見的缺陷289處，占書寫病歷的48.1%，主要有:①錯別字、涂改、字跡潦草無法辨認;②違背了記錄真實性，體溫單上記錄“患者臥床”，護理記錄單“患者活動自如”;③醫護記錄不相符，醫生的記錄中是“意識清楚”，護士記錄“病人雙側瞳孔對光反射消失”;④護理記錄內容連續性差，未能動態反映病人的病情變化及治療護理效果;⑤護理記錄不能體現護理行為，體溫單上記錄病人發熱，而護理記錄未記錄護理措施及效果，過多關注于病人病情和醫囑內容，沒有突出護理專業特點。針對常見的護理文書的缺陷進行分析討論和改進。

1.2.2.1 常態化培訓 ①集中安排護理高職人員對“護理文書書寫規范”進行理論授課;②半年度組織1次“護理書寫專題教學查房”;③科內組織護士自學《護理文書書寫規范》;④每月科室護理常規會上講評護理文書書寫規范的情況，組織學習檢查中存在的常見錯誤以及原因分析和借鑒。

2.1 達標率比較 實施參與式管理后，護理文書達標率明顯提高，見表1。

1.2.2 完善培訓制度 系統化培訓，強化護士對護理文書規范的意識以及準確應用的能力。

1.2.3.2 健全護理文書檢查制度 ①成立科內護理文書質控小組，由護理小組長和2名護理骨干組成;②開展階段性自查，護士長每月底對出院病歷中進行檢查;③組織全院科質控小組交叉互查［2］，互相學習，交流經驗，取長補短;④護理部終末檢查，定期組織護士長對全院護理文書進行抽查。

1.2.3.1 確定配對對象，明確幫帶責任 ①科室之間兩兩配對互查，加強科室間交流和互學互幫，互相借鑒對方好的做法和長處;②新、老護士兩兩配對，進行幫帶互查各自書寫的病例。

1.2.3 健全護理文書質量管理制度 加強護理文書質量管控，人人參與管理，提高護士護理文書的書寫能力。

1.2.2.2 隨機培訓 ①半月進行1次早交班提問，護士長抽查病例現場討論;②每周進行1次護士長現場隨機檢查當班的護理文書，抽點接班護士考核糾錯能力;③設立“護理錄缺陷登記簿”、“護士閱簽簿”，及時記錄隨機考核內容和督促護士自行學習;④科內業務學習課對隨機檢查結果進行交流，護士要有學習筆記。

紅山的陽坡，二丫的新墳還氤氳著黃土的氣息，墳頭的紙幡在夜風中上下翻飛。我婆婆墳前，當年植下的兩株柏苗，已有幾人高了。月光垂照下來，柏樹披上白紗，靜穆地肅立著。我跟她們說，狼剩兒我找到了。婆婆說，你帶來讓我瞅瞅！我不敢直視婆婆的眼睛，低頭小聲說，我帶不回……婆婆厲聲責備我，看你這個娘是么樣當的，這點能耐都冇得！

1.2.3.3 完善反饋制度 ①護理部終末檢查后，對“護理文書書寫規范”資料中未涉及的新問題，在護士長例會上集中反饋研討、調整和完善“規范”的內容;②護理部實時跟進護理文書質控小組自查情況，進行評價與調整;③護士長每月檢查“護理文書缺陷登記簿”和“護士簽閱簿”，在護士常規會時講評護理文書書寫規范的情況。

1.3 統計學處理 使用SPSS 17.0統計軟件包進行統計學處理，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2017年河北省醫療衛生機構床位39.5萬張，其中醫院30.0萬張,鄉鎮衛生院只有6.6萬張。農村社會養老保險處于初級階段，農村居民享受的養老待遇水平不高，不能滿足居民日常衣食、出行、醫療等方面的需求。

2 結果

體育運動的本質是借助體育運動舒緩壓力，達到強身健體的目的。但是對于小學階段的學生而言，他們對于體育課程的講授還沒有深入透徹的認識，因此，在這個階段，只有首先激發學生對于體育課程的興趣，才能更好地開展體育教學。所以說，這就需要教師適當創設體育游戲情景，做到學娛結合，讓全體學生參與其中，在不知不覺的玩樂中增強體質，既緩解學習壓力、放松身心，又讓學生在體育運動中體會到運動的樂趣，有效提高學生對體育鍛煉的興趣及熱情，讓學生更喜歡體育課，也樂意花更多的時間去鍛煉。

表1 實施參與式管理前后護理文書書寫達標率比較

2.2 滿意度比較 實施參與式管理后，護士滿意度明顯提高，見表2。

依據本研究的建設要求與具體功能需求，旱情遙感監測系統的功能包括圖像預處理、地表參數反演、干旱監測指數計算、模型參數率定、區域旱情綜合分析、旱情專題圖與報告制作及業務化生產等功能，系統開發技術路線如下：

表2 實施參與式管理前后護士滿意度比較

3 討論

3.1 提高了護士對護理文書的認知能力及法律意識 當前醫療環境發生了重大的變革，一份完整的護理文書是醫院醫療、教學、科研、風險防范、維權等的最重要文檔資料之一［2］。但有些護士錯誤地認為護理文書的作用只是記載病情和歸檔，字跡潦草、隨意涂改不算大錯誤，抱著得過且過的態度，間接反映了護士對規范書寫的認知不夠全面，沒有真正認清護理文書的重要性、嚴謹性和法律效應性。如何改變護士的觀念、提高認識以及怎樣規避法律風險已經成為護士迫切需要解決的問題。護理部通過改變傳統的管理方法，推進以護士為主體共同參與管理，在護士心目中產生一種潛在的說服力［3］，耳濡目染的影響護士主動參與護理文書規范的培訓意識，以認真學習“規范”內容開始，站在法律的角度審視護理記錄、關注細節管理［4］，明確護理記錄重抄、隨意代簽名的錯誤做法，達到自我實現準確書寫護理文書的目標，滿足了護士對護理文書規范的認知需求。

3.2 提高了護士工作的能動性及醫護之間的認同感 當前的護士大多是90后獨生子女，思想活躍、自我意識強，團隊意識欠缺。有些護士認為護理文書工作與護理工作的質量關系不大，甚至有的把護理文書檢查中指出的存在問題錯誤地認為是互相揭短量丑，會影響護士之間的團結。實施參與式管理后，護士改變了以往的理念，人人參與現場考核、交叉檢查、反饋和整改，增強了團隊意識和責任意識;護士不再是盲目的執行醫囑，學會辯證思考，發現與醫生記錄不一樣時能主動找到醫生溝通，減少了醫護雙方在收集病人資料過程中的信息誤差［5］;尤其是實施了“現場抽點考核”以及“護理文書寫缺陷登記簿”，激發了護士的潛力，增加主動學習的動力，形成了良好的競爭環境。參與式管理有效提高了專科護理能力及工作效率，融洽了同事間關系，形成“眾人拾柴火焰高”的良好態勢，加強柔性管理［6］，從而化解了相互間的矛盾、緩解壓力，營造了良好的工作氛圍。

3.3 提高了護理文書書寫的準確率 護理文書不規范影響的因素很多，涉及各個層次的護士，如何全面開展同步抓好護理文書質量管理已成為護理管理的重要責任。護理文書記載了患者治療護理的全過程，反映了病情的演變，通過以護士為主體共同參與式管理，增強了護士參與質量管理的意識，促使護士牢固掌握規范和標準［7］，規范自查、督查，讓質量管理工作變成護理人員的自覺行為，穩步提升護理文件的書寫質量。表1結果顯示，參與式管理有效提升了護理文書書寫質量。采取參與式管理，從每個個體抓起，全院統一思想、統一部署、統一行動和統一目標，對臨床護士一個不漏的進行護理文書規范的教育，能增強護士的文書質量和醫療風險意識;重視每班次自查、自糾錯工作，逐步培養護士養成規范書寫的良好習慣，能不斷提高護理文書的質量水平。

［1］ 衛生部醫政司.《醫療事故處理條例》及配套文件匯編［M］.北京:中國法制出版社，2003:3.

［2］ 吳亞萍，尚琴芬，馮月清.住院病歷醫護記錄不一致潛在的法律問題分析與對策［J］.護理研究，2008，22(6):1484-1485.

［3］ 孫艷萍，李錦梅，朱瑋等.軍隊中小醫院護理管理難點及對策［J］.東南國防醫藥，2011，13(5):452-456.

［4］ 王立茹，李冬霞，陳 文，等.953份內科病案終末質量控制結果評析［J］.中國病案，2009，10(6):12.

［5］ 謝小燕，馬軍華，劉茂英等.改進質控方式提高護理文書質量［J］.中國衛生質量管理，2013，20(1):61-62.

［6］ 孫艷萍，陶海華，李 寧.柔性管理在醫院護理管理中的應用［J］.東南國防醫藥，2012，14(3):261，270.

［7］ 何湘英，張 燕.三級質量控制對提高護理文書質量的成效分析［J］.護士進修雜志，2010，25(4):313-314