大量輸血方案在婦產(chǎn)科大出血患者中的應(yīng)用

林淑媛，盧昆林

大量輸血方案(massive transfusion protocol，MTP)是應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷、產(chǎn)科等突然大量失血患者的預(yù)見性方案，在及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞的同時(shí)，“預(yù)見性”地補(bǔ)充血漿凝血因子、血小板、第VII因子等，糾正凝血功能障礙，避免進(jìn)入彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的惡性循環(huán)。MTP是應(yīng)急機(jī)制，需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、輸血科人員組成的搶救團(tuán)隊(duì)緊密合作。我院于2009年1月制定MTP并在臨床工作中實(shí)施，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2009年1月－2014年1月在我院救治的婦產(chǎn)科大出血患者40例，隨機(jī)分為兩組，每組20例。觀察組中前置胎盤9例，異位妊娠破裂大出血7例，葡萄胎刮宮術(shù)后大出血2例，正常分娩后大出血2例。年齡18～35歲，平均24.5歲，體重45～75 kg，平均59.5 kg。對(duì)照組中前置胎盤10例，異位妊娠破裂大出血7例，葡萄胎刮宮術(shù)后大出血1例，正常分娩后大出血2例，年齡19～34歲，平均23.6 歲，體重 43 ～79 kg，平均 61.5 kg。兩組患者年齡、體重、出血量、手術(shù)情況等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者均采用靜脈-吸入復(fù)合全麻進(jìn)行手術(shù)。

1.3 輸血方案的實(shí)施 觀察組采用MTP進(jìn)行搶救，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方案。MTP由3部分組成。獲得控制出血的早期輸血需求由手術(shù)醫(yī)師或術(shù)中與麻醉醫(yī)師共同提出，預(yù)計(jì)進(jìn)一步輸血需求由經(jīng)治醫(yī)師與麻醉醫(yī)師共同提出，實(shí)驗(yàn)室支持由檢驗(yàn)科及輸血科承擔(dān)。根據(jù)患者的出血情況及出血是否得到有效控制由麻醉科醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師共同決定是否啟動(dòng)MTP。一旦啟動(dòng)MTP，立即電話通知相關(guān)科室人員盡快實(shí)施。對(duì)照組患者根據(jù)術(shù)中出血情況，及時(shí)補(bǔ)充血容量，盡快通知輸血科配血，輸血的成分及輸血量由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師通知輸血科，輸血科快速進(jìn)行血液調(diào)配。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的DIC發(fā)生率、搶救成功率、成分血的輸注量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量指標(biāo)以均數(shù)(x)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組20例中有1例(5%)發(fā)生DIC，搶救成功率100%，所有患者均痊愈出院。對(duì)照組20例中有3例(15%)發(fā)生DIC，1例搶救無效死亡，搶救成功率95%(19/20)。兩組患者DIC發(fā)生率、搶救成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組用血量比較見表1，觀察組平均成分輸血輸注量少于對(duì)照組(P ＜0.05)。

表1 兩組婦產(chǎn)科大出血患者用血量比較(x)

3 討論

MTP是根據(jù)大量輸血的需求而提出的。美國血庫聯(lián)合會(huì)(AABB)對(duì)大量輸血的定義是:24 h以內(nèi)輸血量達(dá)到患者總血容量，或4 h內(nèi)輸血量超過患者總血容量二分之一［1］。現(xiàn)在許多學(xué)者提出了各種不同的MTP，但均由3個(gè)主要部分組成:獲得控制出血的早期輸血需求、預(yù)計(jì)進(jìn)一步輸血需求、實(shí)驗(yàn)室支持［2］。剖宮產(chǎn)術(shù)后大量出血是產(chǎn)婦最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是重要的死亡原因［3］。產(chǎn)科大出血的患者往往在短時(shí)間內(nèi)迅猛出血，如果未能及時(shí)輸血并糾正其凝血功能，將很快發(fā)生凝血障礙和DIC，甚至導(dǎo)致患者死亡。及時(shí)有效輸注各種血液成分是搶救成功與否的關(guān)鍵。但是目前社會(huì)血液資源十分緊缺，特別是基層醫(yī)療單位很難及時(shí)地得到各種血制品，常常因此失去搶救患者生命的寶貴時(shí)機(jī)。由于大量使用各種血液成分，臨床醫(yī)師必須對(duì)血液成分的管理制定合理的系統(tǒng)化指導(dǎo)方案，改善患者的預(yù)后。各種血液成分的大量輸注存在較大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，不僅可能引起血液傳播的疾病，而且可能導(dǎo)致多種輸血相關(guān)的并發(fā)癥，如循環(huán)超負(fù)荷、低體溫、出血傾向、枸櫞酸中毒反應(yīng)等［4］。MTP的實(shí)施可減少不必要的輸血，節(jié)省費(fèi)用。傳統(tǒng)的輸血原則是根據(jù)實(shí)際缺少的血液成分和數(shù)量補(bǔ)充，搶救過程中的預(yù)見評(píng)估存在較大的主觀性，缺乏客觀合理的依據(jù)。每位醫(yī)師的輸血理念及經(jīng)驗(yàn)不同，輸血處理過程常常存在較大的差異，難以保證救治效果。由于理想的輸血比例和輸血模式不斷發(fā)展更新，臨床醫(yī)師在救治大量出血患者時(shí)應(yīng)根據(jù)病情并嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)所能提供的目前最好的方式進(jìn)行輸血。應(yīng)準(zhǔn)確掌握輸血指征，科學(xué)合理選擇血液成分，合理利用血液資源，減少不必要的輸血，提高輸血效果，避免輸血不良反應(yīng)［5］。婦產(chǎn)科大出血病情兇險(xiǎn)，治療原則為針對(duì)出血原因迅速止血、補(bǔ)充血容量、防治感染，提高搶救成功率［6］。妊娠期及分娩期因大量出血并發(fā)DIC導(dǎo)致休克、多器官功能衰竭(MODS)是孕產(chǎn)婦死亡的直接原因［7］。本研究表明MTP可有效降低產(chǎn)科患者DIC的發(fā)生率，是搶救產(chǎn)婦大出血一項(xiàng)重要的有效措施，正確實(shí)施MTP可以明顯提高產(chǎn)科大出血患者的搶救成功率。實(shí)施MTP的患者能夠及時(shí)補(bǔ)充各種凝血因子，因而能及時(shí)糾正患者的凝血功能障礙，防止其發(fā)展為DIC。目前對(duì)出血性休克患者大量輸血尚存在爭議，但在止血復(fù)蘇方面已有共識(shí)，認(rèn)為應(yīng)盡快控制出血以預(yù)防血小板和凝血因子消耗引起凝血功能障礙，減少血制品的需要［8］。MTP是根據(jù)不同患者的病情有計(jì)劃地預(yù)見性輸注血液成分，縮短了各環(huán)節(jié)的時(shí)間，為評(píng)估患者需要的各種血液成分?jǐn)?shù)量提供了準(zhǔn)確的依據(jù)。科學(xué)實(shí)施MTP有利于爭取患者的搶救時(shí)間。在實(shí)施MTP過程中，需要連續(xù)監(jiān)測患者的凝血功能，特別是產(chǎn)婦的生產(chǎn)過程中，凝血與纖溶機(jī)制改變可導(dǎo)致繼發(fā)出凝血情況異常［9］。不合理輸血可能會(huì)使產(chǎn)婦發(fā)生出凝血功能障礙。如果輸血過多、過早不僅造成血液浪費(fèi)，而且可能導(dǎo)致病情惡化。但輸血不及時(shí)、不足量，也會(huì)失去最佳救治時(shí)機(jī)，甚至導(dǎo)致患者死亡。在實(shí)施MTP搶救時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確地供應(yīng)血液成分是必要的，但是由于輸血科調(diào)集血源過程中可能存在困難，在繁忙的搶救過程中對(duì)某一種特定臨床情況的血液成分需求可能會(huì)被忽略，因此根據(jù)患者情況及時(shí)制定合理的MTP十分重要。

綜上所述，MTP與傳統(tǒng)的輸血方案［10］比較，能夠減少婦產(chǎn)科大出血患者DIC發(fā)生率，提高搶救成功率，減少各種血液成分的使用量，為搶救患者爭取時(shí)間，值得在臨床推廣使用。

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