髕骨骨折的手術(shù)治療

徐 健

（江蘇省海門市第二人民醫(yī)院外科 江蘇 海門 226121）

髕骨骨折在臨床上并不少見，約占全身各部骨折的1.5%左右。因?yàn)槠錇殛P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求解剖復(fù)位，固定牢靠，早期活動(dòng)，以防術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能受限，減少致殘率。髕骨是人體最大的籽骨，構(gòu)成骰股關(guān)節(jié)，是股四頭肌伸展裝置的杠桿支點(diǎn)，起到內(nèi)滑車的作用，縮短了股四頭肌與膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的軸心距離，增加了伸展膝關(guān)節(jié)的力臂，增強(qiáng)了股四頭肌的伸縮效果，共同維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。并與其周圍的韌帶腱膜共同形成伸膝裝置，是下肢活動(dòng)中十分重要的結(jié)構(gòu)。其活動(dòng)方式有滑移和自旋兩種。由于其在膝關(guān)節(jié)前方，也很好的起到了一個(gè)膝關(guān)節(jié)保護(hù)傘的作用，能很好的避免前方暴力直接作用于膝關(guān)節(jié)。髕骨骨折的手術(shù)治療主要有以下三種方法：1.髕骨全切；2.髕骨部分切除；3.髕骨骨折固定。

1 髕骨全切

早期認(rèn)為髕骨沒有什么功能。髕骨骨折后去除髕骨，膝關(guān)節(jié)功能將會(huì)更好，但Wilkinson于1977年對(duì)31例髕骨骨折后全切得病人進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的隨訪，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率僅為61%。近年，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)髕骨全切療效不滿意。髕骨切除后一般將股四頭肌腱下拉固定于脛骨粗隆或與髕韌帶縫合，再行石膏外固定6周。但術(shù)后很易引起退化性關(guān)節(jié)炎.疼痛.肌力改變。因其主要對(duì)膝關(guān)節(jié)功能有如下影響：⑴膝關(guān)節(jié)正常生理解剖破壞，生物力學(xué)改變，髕骨切除后伸膝力降低，肌群平衡失調(diào)，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。⑵股四頭肌拉伸后縫合于脛骨粗隆或髕韌帶后，因肌纖維拉長(zhǎng)，導(dǎo)致肌肉萎縮，肌力減退。⑶骨關(guān)節(jié)炎。⑷髕韌帶鈣化。⑸疼痛。髕骨切除后髕韌帶對(duì)股骨滑車面壓力增加，故發(fā)生疼痛。因其效果不良，現(xiàn)此法很少采用。

2 髕骨部分切除

現(xiàn)在絕大部分應(yīng)用的是髕骨下極切除術(shù)。下極部分雖不形成關(guān)節(jié)，但切除后可導(dǎo)致髕骨下移，骰股關(guān)節(jié)錯(cuò)格，出現(xiàn)剪切應(yīng)力。這種載荷傳導(dǎo)的紊亂必將導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，甚至關(guān)節(jié)僵直，功能喪失。因此此法也應(yīng)盡量不用。

3 髕骨骨折固定

3.1 外固定：在我國古代，已很早應(yīng)用“抱膝器”固定。髕骨骨折現(xiàn)在主要有抓髕器.持髕器和微型外固定加壓器，效果皆令人滿意。近年，應(yīng)用較多的是微型外固定加壓器，使用時(shí)不切開皮膚，不剝離骨膜，減少了局部損傷及創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，有利骨折愈合，適用于橫斷和下極骨折，部分粉碎性骨折。但使用時(shí)要注意預(yù)防針道感染，術(shù)中穿針必須在X光機(jī)輔助下。

3.2 內(nèi)固定

3.2.1 張力帶固定：傳統(tǒng)的張力帶固定是行開放復(fù)位，鋼絲穿過髕骨骨折面，然后在髕前交叉固定。但由于固定鋼絲細(xì)，局部應(yīng)力集中，易造成骨質(zhì)破壞，鋼絲松動(dòng)，影響固定效果，故現(xiàn)在已很少采用。AO張力帶固定法的采用是關(guān)鍵性的轉(zhuǎn)變，并且其有很多的改良術(shù)式。但它們均適應(yīng)用于橫斷骨折，克氏針.鋼絲彎曲，滑出或斷裂是其常見的并發(fā)癥。

3.2.2 聚髕器固定：材料設(shè)計(jì)符合髕骨生物力學(xué)原理，兼有復(fù)位與固定的作用。本身性能有“冷脹熱縮”，爪支形狀，故使其能多方向.向心性.持續(xù)自動(dòng)向骨折斷端同時(shí)施加聚合加壓力；尤其，聚髕器各爪支連接部位于髕前，符合張力帶原則，可及早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)。優(yōu)點(diǎn)是安裝操作簡(jiǎn)便，術(shù)程短，對(duì)機(jī)體干擾小，內(nèi)固定牢靠穩(wěn)固，并發(fā)癥少。目前應(yīng)用較多，療效滿意。

3.2.3 中空螺釘加張力帶法：此法用兩根中空螺釘平行穿過骨折面，再用鋼絲穿過螺釘于髕前形成“8”字張力帶。此法抗張力強(qiáng)，克服了傳統(tǒng)的克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定可能出現(xiàn)的針端觸痛.刺傷皮膚.內(nèi)固定物松動(dòng)脫落等并發(fā)癥，有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，是髕骨橫型骨折的理想選擇。

3.2.4 可吸收張力帶法：隨著科技的進(jìn)步，可降解和可吸收材料的研發(fā)應(yīng)用漸趨重視。其植入體內(nèi)無毒性反應(yīng)，骨組織生長(zhǎng)無不良反應(yīng)，優(yōu)點(diǎn)是無需Ⅱ期手術(shù)取出內(nèi)固定物，值得推廣應(yīng)用。

3.3 微創(chuàng)技術(shù)在髕骨骨折中的應(yīng)用：傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)髕骨血供有一定影響，愈合時(shí)間長(zhǎng)，易造成骨不連，而此法能有效減少此副作用。

3.3.1 關(guān)節(jié)鏡輔助治療：利用關(guān)節(jié)鏡治療髕骨骨折能直觀骨折復(fù)位情況，內(nèi)固定物固定是否有效，骨折斷端是否有嵌頓，關(guān)節(jié)內(nèi)有無合并損傷，清洗沖凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血.骨碎屑。

3.3.2 經(jīng)皮捆扎治療髕骨骨折：此法系非張力帶固定，固定后易松動(dòng)，不利骨折恢復(fù)，已較少采用。

3.3.3 經(jīng)皮張力帶內(nèi)固定：此法適用于橫形、斜形、縱形骨折的治療，但對(duì)于粉碎性骨折，有分離移位的橫形骨折，則不宜采用。優(yōu)點(diǎn)是術(shù)程短，減輕痛苦，更大的活動(dòng)度，更好的功能恢復(fù)。

4 陳舊性髕骨骨折的治療

診斷標(biāo)準(zhǔn)：髕骨骨折超過3周未行系統(tǒng)治療，仍有癥狀者。臨床特點(diǎn)是⑴局部腫脹消退，血腫已吸收。⑵股四頭肌攣縮，骨折塊有分離。⑶伸膝受限無力。針對(duì)不同類型骨折采取不同的治療方法，原則是：牽引對(duì)抗肌肉攣縮；清除瘢痕，清理骨折斷端；盡量復(fù)位；保持關(guān)節(jié)面平整；盡量保留髕骨。

在髕骨骨折治療中，良好標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是骨折復(fù)位滿意；恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的屈伸；保持骰股關(guān)節(jié)面平整；避免各種并發(fā)癥。髕骨骨折的治療中，張力帶固定法取得了很好的臨床效果。隨著社會(huì)的發(fā)展，科技的進(jìn)步，新技術(shù)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，治療髕骨骨折的方法更是多種化，尤其是微創(chuàng)治療，更是現(xiàn)代骨科的發(fā)展方向之一。