基層醫院腹腔鏡手術在婦科附件疾病治療中的應用

趙 顏

（云南省保山市施甸縣人民醫院 云南 保山 678200）

近幾年，隨著微創手術概念的問世，腹腔鏡手術在臨床治療以及診斷中起著越來越關鍵的作用，特別是在婦科領域，許多的基層醫院也逐漸開展了腹腔鏡。腹腔鏡手術具有創傷小、康復快、痛苦小、住院時間短等優點，也慢慢地開始代替了開腹手術［1］。大量的臨床實驗證明，憑借熟練的操作技術以及優良的手術判斷訓練，腹腔鏡手術已經被證實為發生并發癥最少的手術。但是基層醫院腹腔鏡手術還處于起步階段，其中還有許多的困難需要去解決［2］。因此，本文就對2012年8月至2013年8月來我院進行婦科附體疾病治療的82例患者進行研究，對基層醫院開展腹腔鏡手術的現狀、困難、建議和存在的問題進行總結分析，為腹腔鏡手術的推廣提供信息，現結果匯報如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象：選擇2012年8月至2013年8月來我院進行婦科附件疾病治療的患者82例作為研究對象，年齡最小的為18歲，年齡最大的為69歲，平均年齡為38歲；患者在手術之前都接受了常規的檢查，患者的血常規、肝腎功、B超、心電圖等都沒有異常，都沒有手術禁忌證。患者都具有完整的病史，麻醉和手術記錄以及隨診的情況。

1.2 手術指征：被選入研究的82例患者中，有22例是異位妊娠行輸卵管切除術，有24例是卵巢囊腫，有5例是輸卵管造口以及傘部取胚，有8例是子宮內膜異位癥以及囊腫，有9例是不孕癥，有7例是輸卵管積水，還有5例是輸卵管膿腫，有2例是卵巢腫瘤。

1.3 手術方法：首先對患者進行全身性的麻醉，在手術過程中密切關注心電以及血氧飽和度。其次進行常規性的消毒，使患者禁食12小時，插入導尿管，在臍上緣切開10mm皮膚進行氣腹針穿刺，注水試驗確定進入腹腔后進行二氧化碳的充氣，使腹內壓維持在12-13mmHg。氣腹針穿刺部位插入10mm的第一套管，放置在腹腔鏡內窺視，然后在麥氏點以及在患者的左下腹對稱處插入第2、第3套管，長度分別為5mm、和10mm，在左下腹第一套管與臍連線中點插入第4套管，長度為5mm。并且放入器械操作。根據不同的手術類型可以采取不同的操作方法，如果患者對生育沒有要求的異位妊娠患者可以采取輸卵管切除術；對生育有要求的患者可以采取造口或者傘部取胚術。手術中主要采用的是雙極電凝止血，剪刀剪開或單極電凝，還有一部分的患者可能會使用套扎圈等。患者關腹前用生理鹽水反復沖洗盆腔。

2 結果

通過研究發現，82例腹腔鏡婦科附件手術中，只有一例因為盆腔粘連嚴重從而中轉為開腹手術，其他的患者都手術成功。手術的時間最短為18min，最長的為140min，平均時間為49min。患者手術后的1至3小時可以進行常規性的預防感染，手術后的6至8小時可以下床進行日常的簡單活動，手術后的6小時可以進食，手術后一天可以恢復正常的飲食，次日早晨起床后可以拔掉尿管，一般3至4天后便可以出院，一個月后進行門診隨訪。與同期的開腹手術進行比較，腹腔鏡附件手術具有明顯的優勢，手術過程中出血少，手術后的發病率較低，手術后的住院時間較短，而且切口沒有感染。本次實驗中有2例患者發生術中腹膜外氣腫，有1例患者在雙側卵巢畸胎瘤剝除后，出血較多，創面比較大，手術后出現月經紊亂的情況，經過幾級的治療后，后期月經基本恢復了正常。被選入研究的82例患者中曾經有過腹部手術的患者有9例，手術中也可以看見不同程度的粘連。手術后進行隨訪58例，最短的時間為2個月，時間最長的為1年，期間都沒有發現疾病的復發以及異常。

3 討論

近年來，婦科領域的附件手術相對比較常見，傳統的手術方法一般包括卵巢腫物剝除與切除，異位妊娠輸卵管的結扎、造口、切除、吻合等。腹腔鏡手術由于對腹腔干擾小、損傷小、出血少、恢復快、術后無粘連等優點，目前已經逐漸成為附件疾病的重要治療方法，這不僅能夠避免患者開腹的創傷和痛苦，而且可以保留和改善器官，還具有對復發性附件疾病可多次使用的特點［3］。本實驗研究發現，腹腔鏡手術可以完成大部分的附件開腹手術，尤其是在疾病的初期，當附件的腫塊小于5cm的時候，剖腹檢查的傷害比較大，等待容易耽誤最佳的診治時間。有資料顯示，輸卵管妊娠手術采用腹腔鏡治療已經達到百分之百［4］。其中有百分之70的經典婦科開腹手術已經被腹腔鏡手術所取代，本資料顯示當前基層醫院的腹腔鏡手術治療婦科附件疾病的僅為同期開腹附件手術的45.3%，與資料顯示的有一定差距，這說明腹腔鏡手術治療還有提升的空間。國內有報道顯示，在腹腔鏡下可以進行輸卵管吻合、子宮切除、盆腔淋巴清掃等高難度的手術［5］，這說明隨著操作者的技術提高以及腹腔鏡器械的改善，腹腔鏡手術必定會廣泛地應用于婦科臨床，所以基層醫院應當盡早地學習以及使用。

基層醫院開展腹腔鏡的婦科附件手術也存在一定的問題：基層醫院開展腹腔鏡婦科附件手術的環境還有待提高；手術操作者相對薄弱，人員配置不足；手術中的器械設備不充足；患者對基層醫院的信任度不高。對于這些原因，也有專家對此做出了分析：（1）腹腔鏡婦科附件手術需要手術醫生具有良好的技術，但是在基層醫院，婦科醫生遇到的婦科手術較少，技術也相對比較薄弱。腹腔鏡的應用對于經驗不足的醫生來說是比較陌生的，需要經過一段時間的實際操作訓練，才可以成為一名可以獨自操作的腹腔鏡手術醫生。（2）在基層醫院工作的醫務人員，他們的醫學基礎知識相對比較弱，在人員進修方面也是比較缺乏的，憑借有限的醫務人員以及薄弱的手術操作能力去進行更多的工作，是基層醫院的一大困難。（3）日常生活中，基層醫院遇到的手術種類比較少，手術難度也相對比較低，加之，當今生活水平的提高，以及交通的便捷發達，患者的選擇機會就會增多，要求提高，于是大多數患者都會選擇上級醫院，同時他們對基層醫院的信任度也是不高。（4）由于基層醫院出現的手術類型比較少，加之，腹腔鏡手術器械的價格昂貴，所以在基層醫院通常是醫療器械設備不足，所以手術往往實行不起來。

基層醫院腹腔鏡手術在婦科附件疾病治療存在著許多困難，我院在開展腹腔鏡手術后沒有出現并發癥的發生，這就表示基層醫院的婦科附件手術使用腹腔鏡的可行性。但是采用婦科腹腔鏡手術還需要不斷的宣傳，讓患者不斷地去認識婦科腹腔鏡的優點。我們也可以開展健康巡講，開設健康講堂，讓基層醫務人員更好地去了解相關的醫學知識。在手術操作中要注意耐心細致、小心謹慎，腹腔鏡手術把立體的手術轉化成了屏幕的手術，同時它對于麻醉的要求和觀察的要求都有所提高，需要護士和醫生之間的默契配合。所以要求手術醫生仔細、耐心、不心浮氣躁，避免其他臟器的損壞，導致手術的失敗，所以需要麻醉師以及器械護士共同配合去完成手術［6］。在腹腔鏡手術中，如碰到粘連嚴重分離困難或者大量出血時候，建議要及時地轉移到開腹，不能勉強進行手術，防止發生并發癥，從而影響到生命安全。

研究發現，基層醫院開展婦科附件腹腔鏡手術的效果比傳統的開腹手術要好的多，而且當前腹腔鏡手術在婦科手術中的使用也是越來越頻繁。雖然其中存在這一定的困難和問題，但是要認識到腹腔鏡在基層醫院的可行性，只要病例選擇正確，嚴格掌握手術技巧，手術是可行以及安全的，這必將在基層醫院廣泛使用。隨著技術的不斷提高，在基層醫院開展微創手術是必然的。

［1］ 鄭安桔.腹腔鏡與開腹手術治療附件良性腫物的比較［J］.中國微創外科雜志，2006，6（7）：526-527

［2］ 樂杰.婦產科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：269-272

［3］ 張瑛玲.腹腔鏡下婦科附件手術55例臨床分析［J］.中國社區醫師（醫學專業），2010，12（34）：75

［4］ 李榮英.婦科附件腹腔鏡手術316例分析［J］.徐州醫學院學報，2005，25（6）：568-569

［5］ 任立新，高纓，馬天宇，等.腹腔鏡與開腹手術治療卵巢囊腫的療效比較［J］.現代中西醫結合雜志，2008，17（7）：1029-1030

［6］ 霍敏，婦科腹腔鏡手術配合體會［J］.局解手術學雜志，2010，19（1）：12