《小兒藥證直訣》脘腹痛病癥診治思想研究

王曉棣

（陜西中醫(yī)學(xué)院2011級(jí)研究生 陜西 西安 712046）

《小兒藥證直訣》是我國(guó)中醫(yī)兒科的奠基作之一，由宋代錢(qián)乙所撰。本書(shū)是中國(guó)早期內(nèi)容較完整，并載有病案的兒科重要專(zhuān)著。作為兒科鼻祖錢(qián)乙研制的五臟補(bǔ)瀉的方劑，成為后世醫(yī)家臨證研究、化裁古方的重要文獻(xiàn)，對(duì)小兒脘腹痛的診治也獨(dú)具特色。在本書(shū)中，脘腹痛多被稱(chēng)為“胃冷虛”、“積痛”或“腹痛”。本書(shū)從辨寒熱、明先后、標(biāo)本論治，診虛實(shí)、斷病性、溫清通補(bǔ)等方面，系統(tǒng)闡述了脘腹痛的辨證論治。提出了較為全面的脘腹痛病癥治療原則和理法方藥體系，涉及方劑約10余首。同時(shí)，脘腹痛也散見(jiàn)于本書(shū)的其他病癥之中，如蟲(chóng)痛、小兒夜啼、泄瀉、泄瀉白濁等，涉及于名稱(chēng)、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療方藥等各個(gè)方面，對(duì)于后世醫(yī)家認(rèn)識(shí)本病具有重要的指導(dǎo)意義。［1］

1 釋名

脘腹痛，《小兒藥證直訣》中多稱(chēng)為“胃冷虛”、“積痛”或“腹痛”等。本書(shū)所論脘腹痛多作為一種獨(dú)立的疾病闡述，但也可見(jiàn)于某種疾病的臨床表現(xiàn)之中。如《小兒藥證直訣·脈證治法》曰：“蟲(chóng)痛，面 白，心腹痛，口中沫及清水出，發(fā)痛有時(shí)，安蟲(chóng)散主之。小兒本怯者，多此病。積痛、食痛、虛痛，大同小異。惟蟲(chóng)痛者，當(dāng)口淡而沫自出，治之隨其證。”這里的心腹痛為蟲(chóng)痛的臨床表現(xiàn)。又如《小兒藥證直訣·諸方》曰：“治小兒夜啼者，臟寒而腹痛也。面青手冷，不吮乳者是也。”這里所述腹痛為小兒夜啼的癥狀表現(xiàn)及治療小兒夜啼的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。

2 病因病機(jī)

《小兒藥證直訣》對(duì)于脘腹痛并未作過(guò)多的病因病機(jī)論述，而散見(jiàn)于相關(guān)方證的論述之中。概而言之，大致有以下幾種情況：

（1）素體虛弱。《小兒藥證直訣·脈證治法》說(shuō)：“胃冷虛屬性：面白色弱，腹痛不思食。當(dāng)補(bǔ)脾，益黃散主之。若下利者，調(diào)中丸主之。”故此證因胃陽(yáng)虛而致痛，當(dāng)以溫補(bǔ)之。《小兒藥證直訣·諸方》曰：“白附子香連丸屬性：治腸胃氣虛，暴傷乳哺，冷熱相雜，瀉痢赤白，里急后重，腹痛扭撮，晝夜頻并，乳食”此因腸胃氣虛而腹痛。

（2）寒熱所傷。《小兒藥證直訣·諸方》說(shuō)：“當(dāng)歸湯屬性：治小兒夜啼者，臟寒而腹痛也。面青手冷，不吮乳者是也。當(dāng)歸 白芍藥 人參（各一分）甘草（炙半分）桔梗 陳皮（不去白各一分）上為細(xì)末，水煎半錢(qián)，時(shí)時(shí)少與服。又有熱痛，亦啼叫不止，夜發(fā)，面赤唇焦，小便黃 赤，與三黃丸，人參湯下。”此為臟寒而致腹痛及內(nèi)熱所致熱痛的小兒夜啼診治方藥。又見(jiàn)于《小兒藥證直訣·諸方》所說(shuō)：“豆蔻香連丸屬性：治泄瀉，不拘寒熱赤白，陰陽(yáng)不調(diào)，腹痛腸鳴切痛，可用如圣。”為寒熱并雜，陰陽(yáng)不調(diào)之泄瀉之病表現(xiàn)出腹痛的癥狀。及本章節(jié)所述：“溫中丸，屬性：治小兒胃寒瀉白，腹痛腸鳴，吐酸水，不思食，及霍亂吐瀉。”亦是小兒胃寒而腹痛。

（3）飲食失宜。飲食不潔及不節(jié)均可見(jiàn)于脘腹痛。本書(shū)多述飲食不節(jié)所致腹痛，如《小兒藥證直訣·脈證治法》曰：“積痛 屬性：口中氣溫，面黃白，目無(wú)精光，或白睛多，及多睡，畏食，或大便酸臭者。當(dāng)磨積，宜消積丸；甚者，當(dāng)白餅子下之。后和胃。”而《小兒藥證直訣·脈證治法》所述的“蟲(chóng)痛 屬性：（虛實(shí)腹痛附）面白，心腹痛，口中沫及清水出，發(fā)痛有時(shí)，安蟲(chóng)散主之。小兒本怯者，多此病。積痛、食痛、虛痛，大同小異。惟蟲(chóng)痛者，當(dāng)口淡而沫自出，治之隨其證。”中的實(shí)證為飲食不潔導(dǎo)致的。［2］

3 臨床表現(xiàn)

臨床中，《小兒藥證直訣》根據(jù)病因病機(jī)不同將脘腹痛大致分為以下四種進(jìn)行論述：

（1）虛寒腹痛的臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)為面色無(wú)華，脘腹冷痛，畏寒喜暖。《小兒藥證直訣·脈證治法》說(shuō)：“面白色弱，腹痛不思食。當(dāng)補(bǔ)脾，益黃散主之。若下利者，調(diào)中丸主之。”

（2）實(shí)寒腹痛的臨床表現(xiàn)。特征是腹痛拘急，痛勢(shì)劇烈。《小兒藥證直訣·諸方》曰：“溫中丸屬性：治小兒胃寒瀉白，腹痛腸鳴，吐酸水，不思食，及霍亂吐瀉。”

（3）食積腹痛的臨床表現(xiàn)。其疼痛為脹痛，食則痛甚為特點(diǎn)。《小兒藥證直訣·脈證治法》說(shuō)：“積痛 屬性：口中氣溫，面黃白，目無(wú)精光，或白睛多，及多睡，畏食，或大便酸臭者。當(dāng)磨積，宜消積丸；甚者，當(dāng)白餅子下之。后和胃。”

（4）蟲(chóng)積腹痛的臨床表現(xiàn)。有虛實(shí)之分，小兒怯懦素體不盛者，多見(jiàn)于虛性蟲(chóng)積腹痛。如《小兒藥證直訣·脈證治法》曰：“蟲(chóng)痛 屬性：（虛實(shí)腹痛附）面 白，心腹痛，口中沫及清水出，發(fā)痛有時(shí)，安蟲(chóng)散主之。小兒本怯者，多此病。積痛、食痛、虛痛，大同小異。惟蟲(chóng)痛者，當(dāng)口淡而沫自出，治之隨其證。”而實(shí)證蟲(chóng)積則是由于飲食不潔而致。表現(xiàn)為蟲(chóng)動(dòng)而痛，蟲(chóng)靜痛止。《小兒藥證直訣·脈證治法》說(shuō)：“心痛吐水者，蟲(chóng)痛。”

4 治療

對(duì)于脘腹痛治法方藥，《小兒藥證直訣》提出了十余首方劑以治療。

（1）對(duì)于脘腹痛作為一種獨(dú)立疾病進(jìn)行治療的方劑包括益黃散、調(diào)中丸、消積丸、小香連丸、沒(méi)石子丸等五首方劑。因本書(shū)關(guān)于脘腹痛病因病機(jī)論述大致分為素體虛弱、寒熱所傷及飲食失宜，故多以消導(dǎo)、補(bǔ)益和清熱為主要治療方向。見(jiàn)于《小兒藥證直訣·脈證治法》說(shuō)：“胃冷虛屬性：面白色弱，腹痛不思食。當(dāng)補(bǔ)脾，益黃散主之。若下利者，調(diào)中丸主之。”“積痛屬性：口中氣溫，面黃白，目無(wú)精光，或白睛多，及多睡，畏食，或大便酸臭者。當(dāng)磨積，宜消積丸；甚者，當(dāng)白餅子下之。后和胃。”及《小兒藥證直訣·諸方》中說(shuō)：“小香連丸屬性：治冷熱腹痛，水谷利，滑腸方。木香訶子肉（各一分）黃連（半兩炒）上為細(xì)末，飯和丸綠豆大。米飲下十丸至三五十丸，頻服之，食前。”“沒(méi)石子丸屬性：治泄瀉白濁，及疳痢、滑腸、腹痛者方。木香 黃連（各一分，一作各二錢(qián)半）沒(méi)石子（一個(gè)）豆蔻仁（二個(gè)）訶子肉（三個(gè)）上為細(xì)末，飯和丸麻子大，米飲下。量?jī)捍笮〖訙p，食前。”其中益黃散與消積丸為《小兒藥證直訣》首創(chuàng)方劑，對(duì)后世醫(yī)家臨床診療具有較高的指導(dǎo)價(jià)值。

（2）將脘腹痛納為臨床表現(xiàn)的某種疾病的治療方藥則有安蟲(chóng)散、當(dāng)歸湯、三黃丸、人參湯、白附子香連丸、豆蔻香連丸、溫中丸等七首方劑。見(jiàn)于《小兒藥證直訣·脈證治法》曰：“蟲(chóng)痛屬性：（虛實(shí)腹痛附）面白，心腹痛，口中沫及清水出，發(fā)痛有時(shí)，安蟲(chóng)散主之。”“小兒本怯，故胃虛冷，則蟲(chóng)動(dòng)而心痛，與癇略相似，但目不斜，手不搐也。安蟲(chóng)散主之。”《小兒藥證直訣·諸方》說(shuō)：“當(dāng)歸湯屬性：治小兒夜啼者，臟寒而腹痛也。面青手冷，不吮乳者是也。當(dāng)歸 白芍藥 人參（各一分）甘草（炙半分）桔梗 陳皮（不去白各一分）上為細(xì)末，水煎半錢(qián)，時(shí)時(shí)少與服。又有熱痛，亦啼叫不止，夜發(fā)，面赤唇焦，小便黃赤，與三黃丸，人參湯下。”《小兒藥證直訣·諸方》：“白附子香連丸屬性：治腸胃氣虛，暴傷乳哺，冷熱相雜，瀉痢赤白，里急后重，腹痛扭撮，晝夜頻并，乳食。黃連 木香（各一分）白附子（大二個(gè)）上為末，粟米飯丸，綠豆大或黍米大，或服十丸至二、三十丸，食前，清米飲下，日夜各四五服。”《小兒藥證直訣·諸方》：“豆蔻香連丸屬性：治泄瀉，不拘寒熱赤白，陰陽(yáng)不調(diào)，腹痛腸鳴切痛，可用如圣。黃連（炒三分）肉豆蔻 南木香（各一分）上為細(xì)末，粟米飯丸，米粒大。每服米飲湯下，十丸至二、三十丸，日夜各四五服，食。”《小兒藥證直訣·諸方》曰：“溫中丸屬性：治小兒胃寒瀉白，腹痛腸鳴，吐酸水，不思食，及霍亂吐瀉。人參（切去頂焙）甘草（銼焙）白術(shù)（各一兩為末）上姜汁面和丸，綠豆大。米飲下一、二十丸，無(wú)時(shí)。”其中安蟲(chóng)散、白附子香連丸、豆蔻香連丸、溫中丸等四首方劑為《小兒藥證直訣》首次提出，且縱觀本書(shū)所列七首方劑，皆以溫脾驅(qū)蟲(chóng)清熱理氣為法，與脘腹痛于本書(shū)中所分述的病因病機(jī)臨床表現(xiàn)環(huán)環(huán)相扣，相得益彰。［3］

綜上所述，《小兒藥證直訣》對(duì)兒科學(xué)術(shù)的發(fā)展影響深遠(yuǎn)，被譽(yù)為“幼科之鼻祖”［4］，有關(guān)脘腹痛病癥的定義（釋名）、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治法方藥均有涉及，診治思想較為全面，錢(qián)乙所總結(jié)的“易虛易實(shí)，易寒易熱”的病理特點(diǎn)以及其臟腑辨證及所創(chuàng)新方對(duì)后世臨床診治均具有指導(dǎo)意義，對(duì)整個(gè)中醫(yī)辨證論治體系亦有很大貢獻(xiàn)。

［1］ 于霞，張士卿.中醫(yī)兒科鼻祖——錢(qián)乙［J］.中醫(yī)兒科雜志，2006，（02）：55-57

［2］ 盧紅蓉，李燕，楊麗娟.錢(qián)乙《小兒藥證直訣》臟腑病機(jī)的特點(diǎn)研究［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2010，（07）：1839-1840

［3］ 李鳳；錢(qián)乙《小兒藥證直訣》組方用藥特點(diǎn)淺析［A］；全國(guó)第三屆臨床中藥學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)會(huì)議論文集［C］；2010年

［4］ （清）永瑢?zhuān)o(jì)昀.四庫(kù)全書(shū)總目提要［M］.海南：海南出版社，1999