腹腔鏡膽囊切除術后膽漏原因分析及防治措施

郭正華

（祥云縣人民醫(yī)院外三科 云南 大理 672100）

膽石癥、膽囊息肉等是發(fā)生于膽囊的臨床常見病，近年來，其發(fā)生率呈明顯的上升趨勢。臨床中主要采用外科手術的方式進行治療，常用的手術方式有小切口膽囊切除術、開腹膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除術。隨著醫(yī)療水平的逐漸提高以及腹腔鏡技術的日臻成熟，腹腔鏡膽囊切除術在臨床中的應用逐漸廣泛，并獲得廣大醫(yī)生和患者的青睞。近年來，發(fā)現(xiàn)大約有0.28%-1.08%［1］的腹腔鏡膽囊切除術患者術后并發(fā)膽漏，為患者的生理和心理帶來較大痛苦，逐漸引起臨床重視。我院在2006年3月-2013年3月期間，共完成腹腔鏡膽囊切除4135例，出現(xiàn)的12例膽漏（發(fā)生率約0.29%）。本文回顧性分析12例膽漏患者的臨床資料，探究采用腹腔鏡膽囊切除手術治療后發(fā)生膽漏的原因及相應的臨床處理措施，為其臨床研究提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組研究中所涉及的研究對象是2006年3月-2013年3月期間，我院出現(xiàn)的12例腹腔鏡膽囊切除術后膽漏患者，其中男性患者2例，女性患者10例；最大年齡66歲，最小年齡30歲，平均年齡（46.32±2.04）歲；病程在4天至10.5年之間不等，平均病程（4.65±1.05）年；其中慢性結石性膽囊炎患者8例，急性膽囊炎膽囊結石患者4例；2例患者經急診手術治療，10例患者擇期手術。

1.2 診斷措施：常規(guī)檢查患者的血尿常規(guī)、肝腎常規(guī)、電解質、心電圖、淀粉酶、胸片等，對于懷疑膽漏的患者給予超聲或核磁共振檢查，有條件可行PTCD造影檢查［2］。診斷具有難度的患者給予腹腔穿刺或急診剖腹探查檢查，滿足以下標準中的一項即可診斷為術后膽漏：①術后常規(guī)放置引流管，若持續(xù)引流3天以上均有膽汁流出，或一次性膽汁引流量＞1000毫升；②術后未放置引流裝置，患者臨床具有腹膜刺激征，經開腹探查或腹腔穿刺探查可見腹腔中膽汁聚積。

1.3 治療方法：所有患者均給予腹腔引流，并加強營養(yǎng)支持，給予抗生素控制感染；對于術后彌漫性膽汁性腹膜炎的患者可在上述基礎治療的基礎山給予補液、禁食、鎮(zhèn)痛、抗炎等保守治療，盡早給予引流管竇道置入負壓吸引；病情嚴重，具有較大缺損的患者給予開腹手術治療，經探查后根據(jù)患者膽漏部位是否有瘺管形成選擇手術方式。瘺管壁未完全成型者給予瘺管結扎、T管重置治療，已形成瘺管的患者可在管壁破口時行間斷縫合修補治療，若患者膽漏時間較長，具有明顯的炎癥水腫，不能確定膽漏的位置，應在膽漏周圍放置多根引流。膽總管損傷的患者根據(jù)是否有缺損情況采用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術［3］或膽總管端端吻合術治療。

2 結果

2.1 術中處理：研究中11例患者的膽囊三角具有不同程度的粘連，術中可見6例膽漏，共10例患者放置引流管；2例因電灼引起肝總管壁灼傷的患者，縫合后放置1根引流管；3例膽囊三角迷走患者上鈦夾后放置1根引流；2例膽囊床黃染，放置1根引流；2例急性膽囊炎頸部結石嵌頓患者，上鈦夾后膽囊管發(fā)生不全離斷，未見膽漏，放置1根引流；4例慢性結石性膽囊炎患者1例放置引流，1例未放置。

2.2 術后情況：12例膽漏病例中有3例在術后24h內出現(xiàn)發(fā)熱腹痛腹脹經B超定位穿刺發(fā)現(xiàn)，其中2例為肝外膽道損傷，1例為膽囊管殘端鈦夾脫落。9例在術后48h以后發(fā)現(xiàn)，其原因為膽囊床毛細膽管滲漏、迷走膽管損傷和膽總管熱損傷。4例剖腹探查行膽總管修補"T"管引流術治愈；3例腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)鏡下完成手術治愈；1例轉上級醫(yī)院剖腹探查行肝總管空腸吻合術；4例保守治療后膽汁性腹水逐日減少于術后9-17d撥除引流管治愈，無死亡病例。

2.3 術后診治：8例患者經腹腔引流每天引出膽汁樣液體50-250毫升，其中6例患者表現(xiàn)為腹痛，2例低熱，4例伴有右上腹局限性腹膜炎，患者腹腔中無液體引出或每天引流量低于5毫升的患者于術后8至12天拔除引流。2例慢性結石性膽囊炎患者術后7天有發(fā)熱和上腹疼痛癥狀，經B超檢查顯示包塊，穿刺證實為膽汁，行穿刺引流，10天后引流干凈，術后2周拔除引流。2例上鈦夾后膽管不全離斷患者于術后2天表現(xiàn)出腹痛癥狀，經鼻管外引流后膽汁液明顯減少，術后21天拔除引流。術后，所有患者均給予抗生素醋酸奧曲肽注射液治療，10例患者給予早期禁食。

經臨床處理和術后治療，所有患者均治愈出院，經臨床隨訪發(fā)現(xiàn)2例患者出現(xiàn)肝總管損傷，無膽管狹窄病例。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的原因：經臨床研究發(fā)現(xiàn)，膽囊床毛細膽管損傷、迷走膽管損傷、肝外膽管損傷、膽囊管殘端漏、副肝管損傷等是導致腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的主要原因。

3.2 腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的防治措施

3.2.1 診斷：盡早對腹腔鏡膽囊切除術后膽漏患者做出診斷在其臨床治療中具有重要的意義。對于術中放置引流的患者，術后可以通過是否有膽汁引出確診；術中未行引流管放置的患者，若術后有發(fā)熱、腹痛等癥狀出現(xiàn)，應給予B超或CT檢查，若手術區(qū)域有腹腔積液出現(xiàn)，應首先考慮膽漏，將膽汁樣液體抽出即可診斷為膽漏。

3.2.2 臨床治療：臨床治療腹腔鏡膽囊切除術后膽漏應針對不同的誘發(fā)原因給予針對性處理，其中非手術治療仍然是臨床治療腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的首選方式［4］。本研究中12例患者均采用非手術治療處理，并獲得治愈。主要治療方式即藥物治療聯(lián)合引流治療。主要引流情況表現(xiàn)為以下三種：第一，在原腹腔鏡膽囊切除術中放置腹腔引流管，并保證引流通暢；第二，原腹腔鏡膽囊切除術中未給予腹腔引流，但術后有膽漏發(fā)生，經B超引導行穿刺置管引流，但是該種引流方式僅在局限性腹膜炎中適用；第三，采用上述兩種引流方式引流，每天的引流量超過300毫升，且伴有嚴重腹痛，給予鼻膽管引流，一旦鼻膽管引流成功，即可減輕膽道壓力，減少膽漏。

生長抑素類藥物是臨床治療的常用的治療藥物，能夠有效的抑制肝臟、胃腸、胰的的分泌，明顯減少膽汁的分泌，有助于漏口的愈合，有相關文獻顯示，該類藥物可將消化液的分泌量減少90%以上，可有效的降低鼻胃管的使用率。臨床使用善寧治療的主要方式為每次0.1毫克肌肉注射，每8小時治療一次，或將其溶于500毫升濃度為5%的葡萄糖溶液中靜脈滴注治療。常用的抗生素為廣譜抗生素，治療期間應嚴密觀察患者的癥狀變化。

3.2.3 預防措施：臨床預防是減少腹腔鏡膽囊切除術后膽漏發(fā)生的關鍵。為此，臨床醫(yī)師應充分提高責任心，認識到腹腔鏡膽囊切除術治療中存在的風險，不斷的加強專業(yè)知識的學習，掌握各種解剖變異情況，增加自身操作技能；手術期間要保證手術視野清晰，使用30°的腹腔鏡為最佳，可將肝門和膽囊三角全部暴露出來；在進行膽囊三角的解剖時要盡量使用電凝止血，不盲目用鉗夾；從膽囊頸部開始分離膽囊管，分清三管一壺腹的解剖關系后再將膽囊管切斷；若膽囊管的三角解剖不清晰，或者不容易控制出血量，應及時轉為開腹手術治療；對于膽囊管過粗的患者，應先使用絲線結扎再放置生物夾，并保證生物夾的力量適宜；手術結束前，將干紗布在視野區(qū)鋪墊幾分鐘，注意紗布中是否有黃染情況發(fā)生，便于發(fā)現(xiàn)是否有損傷情況，對于發(fā)現(xiàn)術中損傷的機率及有效處理膽管損傷意義重大；術后常規(guī)放置腹腔引流也可幫助早期發(fā)現(xiàn)膽管損傷。

［1］ 劉松，郭峰，蔡永良，章紅專，趙云煥，王介川，余國慶，趙麗芬，張媛香.腹腔鏡膽囊切除術中CO2氣腹壓力變化對心率（律）、血壓、心電圖的影響［J］.安徽醫(yī)藥，2011，18（07）：109-110

［2］ 祝智軍，李大偉，申屠剛.腹腔鏡診斷和治療小肝癌臨床研究的初步報告［A］.浙江省中西醫(yī)結合學會普通外科專業(yè)委員會第九次學術年會暨省級繼續(xù)教育學習班資料匯編［C］.2012，13（04）：198-199

［3］ 芶欣，黃建釗，石承先，田利，張德林，吳格，余鵬，柳嚴.ERCP在活體肝移植術后膽漏中的應用［A］.貴州省中西醫(yī)結合學會2012年消化系病學術交流會暨消化系病新進展學習班資料匯編［C］.2012，15（14）：106-107

［4］ 趙志軍，項鶴彬，李勝華，朱立峰.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏再次腹腔鏡處理的臨床分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，20（17）：120-121