HQMS平臺結構化病案首頁數據源管理

俞小萍，劉 婕

（1.江西省兒童醫院信息科，南昌330006；2.中國中醫科學院西苑醫院信息科，北京100012）

為配合醫院等級評審工作，進一步加強醫療服務監管，衛生部要求全國各類三級醫院開展醫療服務信息直報，于2012年12月31日前與醫院質量監測系統（HQMS）對接，自行實現醫院數據自動獲取。HQMS 直報數據中新病案首頁數據源為主體數據，雖然病案首頁是全結構化數據，但依舊存在對信息系統支撐的電子病案首頁數據與數據字典標準認知不一，數據管理要求不同、信息技術支持力度差異等問題，嚴重影響監測數據直報［1］。醫院信息系統需采取標準、技術與管理三結合辦法，促進新病案首頁深度應用，全面推進新病案首頁規范化，符合醫院質量監測系統指標體系數據采集要求。

1 基于HQMS 平臺推進新病案首頁規范化主要措施

1.1 成立HQMS 數據管理小組 HQMS 網絡直報小組成員由信息、職能、臨床、醫技等部門人員組成，分管理組與專家組，制定相關制度、流程、措施，細化系統項目分工，明確責任科室與責任人。

1.2 解析HQMS 對接接口標準 對HQMS 接口文檔、技術通道工作說明、軟件開發說明等文件進行分析，基于現有醫院信息系統（HIS 系統），探索開發既能滿足HQMS 監管平臺要求，又能保證現有HIS 系統業務運行穩定的數據上傳平臺。

1.3 查找病案首頁數據缺陷 從本院數據庫中選取2012年1月1日至2012年12月31日出院患兒6 萬例新病案首頁數據，按病案首頁字段內容查找數據缺陷。專家組對缺失的病案首頁數據進行討論，對缺陷問題按讀取數據調用字典數據、填寫數據分類。

1.4 規范新病案首頁標準字典 （1）納入標準數據字典：按HQMS 要求納入全國版ICD-10診斷編碼、ICD-10形態學編碼、ICD-9 手術編碼，按衛生部有關要求納入手術分級，切口分類等標準字典；（2）數據字典規范維護：專人專職負責數據字典維護工作，杜絕病案室工作人員對病案首頁進行修改，有問題病案首頁退回臨床修訂，保證電子病歷內容與病案首頁一致，避免臨床醫生因信息不對稱出現錯誤［2］；（3）數據字典表對應關系維護：ICD-10 診斷編碼、ICD-9 手術編碼字典存在數據量大、調用困難等問題，根據醫院管理需要在數據庫中增加字段，按章、節、系統、科室應用等歸類列表，在醫生工作站按需維護模板。

1.5 數據源質量管理 （1）反饋HQMS 缺陷數據：對HQMS系統反饋數據，質控部門及時告知臨床，并定期在質控導報通報［3］；（2）信息系統支撐：在錄入數據的過程中增加環節控制、邏輯檢查、智能提示，重點把握數據審核功能，對留白病案首頁阻止提交，從源頭上控制錯誤信息的發生［4］；（3）強化人員培訓：病案首頁錄入內容多，分工多，若沒有統一的標準要求，不同的錄入人員對數據的錄入就會有不同的判斷標準，原始數據的質量難以保證。因此需重視錄入人員培訓，提高崗位人員業務素質；（4）有效落實制度：醫務、質量控制部門、臨床科室建立數據核查制度，力求將各環節缺陷數據發生率降到最低，確保統計數據高質量。

2 基于HQMS 平臺推進新病案首頁規范化主要成果

2.1 HQMS 系統數據接口達標 HQMS 數據接口達標，數據符合醫院質量監測系統要求。

2.2 新病案首頁數據字典標準 完全能遵循國家ICD-10 診斷編碼、ICD-10 形態學編碼、ICD-9 手術編碼，并按衛生部有關要求納入手術分級，切口分類等標準字典。對實際工作中找不到與臨床完全相吻合的診斷或手術名稱，采用在數據庫中增加相應字段形成對照關系，確保數據字典標準化，上傳數據代碼與名稱完全符合要求。

2.3 新病案首頁數據字典應用智能 因在字典表中按章、節、系統、臨床應用等增加字段，利于在醫生工作站按需維護模板，便于迅速快捷查找。

2.4 新病案首頁數據挖掘簡易 為滿足科研、臨床路徑、醫院管理等需要，在字典表中增加不同名稱字段，便于對病案首頁數據進行挖掘，利于醫院對醫教研進行有效管理。

2.5 新病案首頁數據源精準 對數據源各環節采取人員反復培訓、專家把關、制度管理、系統智能審核后，信息系統上傳新病案首頁海量數據源符合衛生部醫院質量監測系統要求。

3 小 結

根據衛生部要求，全國三級醫院必須在規定時間節點內與HQMS 對接，自行實現醫院數據自動獲取，大部分醫院都能按時完成，但完成的質量存在差異性［5］。以醫院質量監控數據直報為契機，規范錄入新病案首頁，持續改進病案首頁書寫質量是醫院管理者的目標。在新病案首頁數據源管理中，最難推行的是ICD-10 診斷編碼、ICD-10 形態學編碼、ICD-9 手術編碼、手術分級、手術切口分類等標準字典規范性應用；最難維護的是根據不同工作需要結合此類標準字典做好對應關系；最難管理的是病案首頁錄入人員依從性。因此需采取標準、技術與管理三結合辦法，強化培訓提高對數據字典標準認知，利用信息系統對標準字典數據建立智能化、人性化對照字典，有效引導新病案首頁深度應用，全面推進新病案首頁規范化，使新病案首頁數據源符合醫院質量監測系統指標體系數據采集要求［6-7］。

［1］ 張小康，趙穎波，俞小萍.住院患者醫療質量與安全監測指標數據采集環節管理［J］.中國數字醫學，2012，7（12）：68-69.

［2］ 龔黛琛，王繼偉，洪雅君，等.住院病案首頁信息數據元和數據集的標準化［J］.醫學信息，2013，26（19）：1.

［3］ 戴云潔，王繼偉，楊畢輝，等.利用PowerBuilder 工具終末核查病案首頁數據［J］.中國病案，2011，12（10）：45-46.

［4］ 張侃懷，臧國華，程遠，等.淺議醫院數字化平臺中信息資源的有效利用［J］.西南國防醫藥，2011，21（11）：1244-1245.

［5］ 焦雅輝，趙明鋼，陳虎，等.CHQIS 指標原始數據自動采集技術研究［J］.中國衛生質量管理，2010，17（1）：8-10.

［6］ 王坤，馬謝民.基于國際醫療質量指標體系的醫院醫療質量評價［J］.中國醫院管理，2008，28（5）：20-21.

［7］ 周軍，劉勁紅，陳黎.提高病案首頁數據采集質量［J］.中國衛生質量管理，2011，18（6）：38-40.