嬰兒急性巨核細胞白血病1例

孫 萌，尹 娜，王麗麗，王 嬋

（河北省人民醫院兒科，石家莊050051）

1 臨床資料

患兒，男，4個月零10天，因“發現面色蒼白2個月”于2013年4月8日入院。2 個月余前家屬自覺患兒面色蒼白，因一般情況好，故未在意，未做相關檢查及治療，患兒面色蒼白逐漸加重，近半個月較明顯，就診于當地縣醫院及市醫院兩次查血常規均提示血紅蛋白及血小板明顯減低。患兒為足月順產，出生體質量3.2 kg，生后未患過感染性疾病，否認異常家族史，其母孕期家中曾粉刷墻壁。體查：體溫36.9 ℃，呼吸38次／min，脈搏152 次／min，體質量7 kg，精神欠佳，重度貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大，腹膨隆，未觸及包塊，肝肋下6 cm，劍突下4 cm可觸及，質硬，邊緣鈍，脾肋下8 cm可觸及，質硬，邊緣鈍，余未見異常。實驗室檢查：血白細胞4.68 ×109／L，紅細胞1.65 ×1012／L，血紅蛋白44 g／L，血小板8 ×109／L；白細胞分類：中性粒細胞26.1%，淋巴細胞60.7%，單核細胞11.5%，幼稚細胞1.0%，異型淋巴細胞4.0%，分類不明細胞14.0%。血生化結果：肝腎功能未見異常，乳酸脫氫酶1221 IU／L（正常參考值109～245 IU／L）。骨髓形態學檢查結果提示骨髓增生活躍，粒系受抑占11.0%，紅系受抑占5.5%，淋巴細胞17.0%；可見51.5%分類不明細胞，該細胞大小不一，細胞核／細胞質比值高，部分細胞可見指狀、泡狀、偽足狀突起，細胞核大，多呈圓形、橢圓形，染色質顆粒狀，核仁隱顯不一，細胞質藍色、深藍色，部分細胞近核處可見細小粉紅色顆粒，部分細胞質邊緣可見血小板，該類細胞過氧化酶染色（POX）陰性，糖原染色（PAS）陽性，考慮為幼稚巨核細胞。免疫分型：外周血有核細胞在CD45-SSC 散點圖中，幼稚細胞群占25.90%，主要表達CD6141.01%，CD3679.15%，CD963.5%，CD3847.82%；淋巴細胞群占54.27%，以T細胞增生為主。結合形態學考慮診斷急性巨核細胞白血病（AMKL）。明確診斷后家屬放棄治療出院。

2 討 論

兒童AMKL 是急性白血病中少見類型，占兒童急性髓細胞白血病（AML）的5%～10%。1931年科學家首次描述了AMKL 并將其作為AML的一個亞型，1985年正式將其納入FAB 分型的AML 中并命名AML-M7。目前國內報道病例除先天性AMKL 外1 歲以下發病者罕見，最小年齡為8 個月［1］，本病例僅4 個月為國內報道年齡最小者。臨床上AMKL 診斷較困難，因其復雜的臨床表現和特殊的骨髓形態學特征，在兒童經常與實體轉移瘤和骨髓增生異常綜合征混淆，誤診率較高［2］。骨髓原始巨核細胞形態難與原始淋巴細胞相鑒別，且細胞化學檢查為非特異性，故臨床上不應以骨髓形態學診斷為確診依據，應依靠免疫表型和免疫組織化學或染色體檢測確診。近年來國外學者研究AMKL在唐氏綜合征患兒的發病率較高，預后較好，且與轉錄因子GATA1 基因突變和巨核細胞腫瘤促進基因DYRK1A密切相關［3］。目前國內學者普遍認為本病預后較差，即使接受正規化療，緩解率低，復發率高，且患兒發病年齡偏小，絕大多數在明確診斷后家屬放棄治療，故國內缺乏此方面的研究資料。但是，國外也有研究結果［4］表明在唐氏綜合征和非唐氏綜合征患兒的AMKL預后均較好，病例隨訪20～243 個月，唐氏綜合征患兒的10年生存率是79%，非唐氏綜合征是76%。Savasan［5］等的研究表明，在體外實驗中非唐氏綜合征患兒伴高表達CD36 者，藥物敏感度及預后與唐氏綜合征相似，明顯優于CD36 低表達患兒，因此提出CD36可能是AMKL 患兒巨核細胞成熟及化療敏感程度的預測指標。本病例患兒免疫分型提示CD36 高表達，可能預后較好，遺憾的是該患兒未能做染色體核型分析且家屬放棄治療，未能觀察其療效。以往的研究均證明本病應根據細胞遺傳學和免疫學特征進行更細致的分類后再判斷預后。目前異基因造血干細胞移植是治愈AMKL 的最佳選擇。

［1］ 褚金龍，邢桂芝，李艷紅，等.嬰兒期急性巨核細胞白血病1例［J］.臨床薈萃，2005，20（20）：1191-1192.

［2］ Athale UH，Kaste SC，Razzouk BI，et al.Skeletal manifestations of pediatric acute megakaryoblastic leukemia［J］.J Pediatr Hematol Oncol，2002，24（7）：561-565.

［3］ Malinge S，Bliss-Moreau M，Kirsammer G，et al.Increased dosage of the chromosome 21 ortholog Dyrk1a promotes megakaryoblastic leukemia in a murine model of Down syndrome［J］.J Clin Invest，2012，122（3）：948-962.

［4］ Hama A，Yagasaki H，Takahashi Y，et al.Acute megakaryoblastic leukaemia（AMKL）in children：a comparison of AMKL with and without Down syndrome［J］.Br J Haematol，2008，140（5）：552-561.

［5］ Savasan S，Buck S，Raimondi SC，et al.CD36（thrombospondin receptor）expression in childhood acute megakaryoblastic leukemia：in vitro drug sensitivity and outcome［J］.Leuk Lymphoma，2006，47（10）：2076-2083.