手術病人安全及手術室安全策略研究1）

自1999年美國醫學研究所發布“人非圣賢，孰能無過”的報告［1］以來，病人安全受到世人矚目。國內外醫療界發生天翻地覆的變化，病人安全理念及營造安全文化的理念被業內人士接受和推廣，醫療界廣泛借鑒其他行業持續質量改進及管理辦法，一系列的調查、研究與改革迅速開展，各種安全措施應運而生。現就手術病人安全研究現狀作一綜述。

1 手術病人安全現狀

1980年，美國醫學研究所（Institute of Medicine，IOM）及圍術期注冊護士協會（Association of Peri Operative Registered Nurses，AORN）發布了全美前5位手術不安全事件，分別是：錯誤的病人；錯誤的手術方式；不恰當的承諾；紗布、利器及器械清點不當；設備燒傷。2004年，該機構根據研究數據重新發布全美手術室前5位手術室不安全事件：錯誤的手術（包括錯誤的病人、錯誤的手術方式、錯誤的手術部位、錯誤的手術側向）、用藥錯誤、手術室火災、異物遺留體腔、外科感染。報告提出最值得關注的是手術錯誤，包括錯誤的部位或側向、錯誤的手術方式和錯誤的手術病人［2］。針對手術室及手術室以外的涉及侵入性操作的部門，如特殊檢查室、內鏡室及放射介入治療室等［3］。醫療保健機構聯合評審委員會（Joint Commission on Accreditation of Health－care Organizations，JCAHO）在1995年—2007年至少收到615例手術部位錯誤報告。在其1995年1月—2005年12月3 548例預警事件的構成中，前3位是住院病人自殺、手術部位差錯、手術／術后并發癥。手術部位錯誤被JCAHO稱為前哨事件［4］。其間有許多有關不良事件的研究，澳大利亞的一項對25 000例～30 000例造成病人終身殘疾的本可避免的不良事件的研究分析提示，11%因溝通問題所致，6%因醫務人員缺乏足夠技能水平所致［5］。Lingard等［6］的研究提示，36%的無效溝通導致了明顯的后果，如團隊緊張、效率低下、資源浪費和給病人帶來不便或發生手術錯誤等，有效溝通和團隊協作日益受到重視。2007年，世界衛生組織之安全主題：全球第二大挑戰——《安全手術、拯救生命》［7］提出令人擔憂的手術不安全現狀，即“手術安全十個事實”，呼吁手術安全。

2 手術病人安全策略

2．1 制定安全目標及規范 自2006年起，JCAHO每年7月會根據其最新研究成果，對醫療機構在臨床、診斷、治療及護理過程中出現的病人安全問題進行匯總、分析，并發布下一年度國家病人安全目標與要求，此舉措對醫療機構有很強的指導意義。中國醫院協會（Chinese Hospital Association，CHA）自2007年起開始發布中國病人安全目標，其2007年病人安全目標第五條即為“嚴格防止手術病人、手術部位及術式錯誤的發生 ”［8］。2009 年，CHA 頒 布 《2009 患 者 安 全 目標》［9］，衛生部下發了《醫院手術室管理規范》中，對手術病人的安全管理提出了明確的要求?！?010患者安全目標》中，目標三為“嚴格執行手術安全核查制度和流程，防止手術病人、手術方式和手術部位錯誤”。

2．2 實施手術病人安全核查

2．2．1 手術病人安全核查表的應用 2008年，WHO病人安全聯盟推出手術安全核查表（WHO surgical safety checklist，SSC），包括麻醉前、切皮前及手術結束病人出室前3個時間點的核查，目的在于避免手術相關不安全事件的發生。SSC在美國、英國、意大利、芬蘭等122個國家3 900多所醫院廣泛應用，覆蓋了全世界90%的人口［10］。大量研究提示它有助于減少手術病人并發癥及死亡率［11－16］，被稱為是一項經濟有效的措施。有研究提示，SSC能夠促進團隊成員有效溝通，改變手 術 室 內 森 嚴 的 等 級 制 度［15，17，18］。 也 有 研究提出，盡管SSC得到廣泛的應用且被證明對病人安全有促進作用，但需要按照SSC設計目的且持續實施方可有效［19－21］。研究發現，阻礙SSC有效實施的因素包括組織文化、溝通障礙、理解不足、程序不熟及認為耽誤 時 間 等，SSC 的 執 行 準 確 性 還 需 要 提 高［18，22，23］。WHO鼓勵各成員國本土化表單以促進手術病人安全。我國衛生部于2010年3月17日頒布實施《手術安全核查制度》。實施過程中也有與國外報道相似的結果［24］，有資質的第三方參與核查受到個人及系統等因素的影響，其中對病人安全核查制度的不理解、不熟悉核查程序、團隊溝通不暢、埋怨耽誤時間、認為沒有意義在諸多報道中提及。

2．2．2 其他 早前，美國骨科醫師學院和北美脊柱協會發動了一場意識戰役，鼓勵標志正確的外科手術部位，被稱為“Sign Your Site?！币笫中g團隊一起核實正確的手術部位幫助該程序有效實施，并在“Sign，Mark，and X－ray”項目中增加更多的細節來確定脊柱節段和部位，呼吁用放射標志標記確切的部位和側向，提出確認病人和手術的清單。AORN提出了正確手術部位的標準、推薦做法和指南。約翰霍普金斯醫院推廣事前簡報和事后總結鼓勵麻醉、護理和手術團隊之間的溝通，均有力促進了手術病人安全核查的落實。

2．3 營造安全文化，鼓勵上報不良事件 在“跨越質量的鴻溝”發布之后，美國率先提出營造安全文化。提出分析錯誤時應指向系統而非個人，鼓勵上報不良事件，從錯誤中學習，摒棄以往“誰犯錯，誰蒙羞”的意識，提倡無懲罰報告制度，要求醫療機構對不良事件進行分析，提出整改措施，持續質量改進。JCAHO擁有全國性的醫療差錯和不良事件的報告系統，對預警事件及其原因進行分析，并定期發布《預警事件報告》及病人安全目標。研究得出，有效的上報系統應具備非處罰、保密、獨立、有專家分析、及時反饋及響應的特點，害怕同行報復、丟工作、怕訴訟、上報不便捷等阻礙不良事件的上報［25］。醫院的級別及護士的職稱、編制、學歷、護齡等是影響手術室護士維護病人安全護理行為的因素［26］。醫護人員對不良事件的認知程度決定其是否可以正確判斷護理不良事件的能力，進而影響醫護人員報告不良事件所持的態度及上報行為［27，28］。我國目前尚無全國共享的上報機制，各種運營模式尚在探索中。中國醫院協會2007年啟動病人安全（不良事件）自愿報告系統，作為對國家強制性“重大醫療過失行為和醫療事故報告系統”的補充，為各會員醫院的醫療質量與病人安全管理持續改進工作提供實質性的支持。該系統僅向自愿申請參加的會員醫院開放，不向其他醫院及社會公眾第三方開放。近幾年，在安全文化及醫療質量萬里行、等級醫院評審等活動的推動下，醫院不良事件上報率有所提高，但仍然有限，且難以實施共享，難以達到通過低發生率事件的鑒定和預警盡早識別隱患的目的［29］。

2．4 病人安全管理實踐 醫院管理者逐漸遵循科學、循證的基準，借鑒其他行業管理理論和方法進行安全管理實踐，如持續質量改進、品管圈、流程再造、失效模式與效應分析、根本原因分析、目視管理、系統論、“三安”理論等在臨床工作中得以推廣。

2．5 提倡團隊協作，促進有效溝通

2．5．1 溝通的重要性及障礙 手術是一個團隊協作的過程，手術醫生、麻醉醫生及手術室護士只有通力協作才能確保病人安全。20世紀90年代初有研究者開始關注溝通問題，認為無效溝通是預警事件（哨兵事件）的首要根本原因。JCAHO指出，無效溝通是醫療錯誤、治療延誤、錯誤手術部位的首要根本原因，同時也是手術、術后事件和意外墜床事件的第2個頻繁證實的根本原因。性別差異、職業背景、教育背景、等級觀念及利益沖突等可能是有效溝通的障礙。文獻研究發現，培養團隊協作的環境需要克服很多困難，如更多的時間、感知喪失自主權、缺乏對他人決策的信任、發生沖突的看法、地域限制以及缺乏對團隊中其他專業某個團隊成員的教育、知識、技能的認識等［30，31］。

2．5．2 有效溝通工具 目前，國外醫療保健行業借鑒其他行業安全職業溝通工具有效促進溝通。航空與野外消防的標準化溝通工具和行為訓練被用于醫療行業，可促進團隊合作和減少風險。醫療團隊管理（medical team management，MTM）病人安全項目重點關注溝通、團隊合作和報告，用來確定對醫療錯誤報告模式的影響。

2．6 信息化建設 目前，計算機網絡技術與電子信息管理被運用到醫療、護理、檢查、藥物、物資管理以及病人診療后電子病歷的書寫、保存、管理、傳輸、數據再現等領域，手術室日常管理正全面步入信息化管理模式，對保障手術病人安全起到促進作用。手持企業數字助理（EDA）終端系統在手術病人身份識別中的應用、DOCARE手術麻醉信息系統實現術中即時監測、自動采集與繪圖記錄以及遠程網絡會診、物聯網技術實現了手術器械的跟蹤管理、醫院管理信息系統（hospital information system，HIS）、醫院臨床信息系統 （clinial information system，CIS）、實驗室信息系統（laboratory information system，LIS）、醫學影像信息系統（picture archiving communication system，PACS）、電子病歷等電子信息系統互為交融，術前安全核查可調閱病人基本信息資料、病史資料、手術申請等數據內容，醫務人員可通過LIS、PACS的點擊查詢，查看病人的實驗室檢查結果、影像檢查報告，確認病人的手術方式和手術部位等關鍵信息。但由于資源和技術瓶頸，信息化技術的推廣需經歷漫長的過程，且各醫院根據自身需求開發相應軟件，難以達到全國信息共享的需求。

2．7 循證與科學研究 很多機構／組織設立基金研究病人安全與質量促進，如美國醫療保健研究與質量局、世界衛生組織有大量的循證實踐和研究證據，目的在于促進病人安全。這些組織提供大量的資源呼吁為病人安全努力，包括設置病人安全課程、鼓勵病人參與病人安全、營造安全環境、倡導團隊協作和營造安全文化等。

3 小結

綜合文獻，手術病人安全日益受到重視，醫療保健系統對手術病人安全及相關安全策略的研究已取得很大進展。但在手術安全核查工具的進一步開發和正確使用、手術團隊成員之間的團隊協作與有效溝通、手術團隊成員手術安全態度、具有共享功能的不良事件上報和分析系統及全國聯網的電子信息共享系統的開發上還有研究空間，相關的高質量隨機、對照研究仍然值得探索。

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