輸尿管結石行輸尿管鏡超聲彈道碎石術失敗原因分析與對策

陳振聲，施繼鼎，夏圭杰

(福建中醫藥大學附屬福鼎市醫院泌尿外科，福建 福鼎 355200)

隨著微創腔內泌尿外科的發展，輸尿管鏡技術已經成為診斷、治療輸尿管疾病的重要手段。特別是經輸尿管鏡超聲彈道碎石術，具有微創、痛苦少、結石清除率高、恢復快、住院時間短等優點，其有效性及安全性已得到公認，但近年來因各種原因導致手術失敗的病例也時有報道。福建中醫藥大學附屬福鼎市醫院2013 年3 月至2014 年3 月開展輸尿管鏡超聲彈道碎石術132 例，其中手術失敗16 例，現對其失敗原因及處理方法進行初步探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

輸尿管鏡超聲彈道碎石術失敗病例16 例，均為輸尿管結石患者。其中男10 例，女6 例；年齡32～58 歲，平均41 歲；輸尿管上段結石11 例，中段結石4 例，下段結石1 例；左側輸尿管結石9 例，右側輸尿管結石7 例；均為單個結石，結石直徑6～18 mm。所有患者均經KUB 平片、靜脈尿路造影、B 超或CT檢查明確診斷。

1.2 手術方法

對16 例患者均行輸尿管鏡超聲彈道碎石術。使用德國產WolfF 8/9.8 型硬性輸尿管鏡，瑞士EMS 第四代超聲彈道碎石清石系統。采用連續硬膜外麻醉，患者取截石位，于注水狀態下將輸尿管鏡直視下經尿道置入膀胱，找到患側輸尿管開口后，先插入超滑軟頭斑馬導絲，再沿導絲以旋轉法或上挑法將輸尿管鏡置入輸尿管內，邊注水邊順輸尿管腔向上。看清結石后，經輸尿管鏡操作通道插入彈道碎石探針進行碎石，然后換1.6 mm 超聲探桿接負壓吸引，超聲碎石同時負壓吸引碎石顆粒并收集于瓶內。術后常規留置雙J 管2～4 周。

1.3 手術失敗原因與處理方法

結石被炎性息肉完全包裹導致無法碎石2 例，均行開放手術成功取石；術中輸尿管穿孔1 例，改開放手術成功取石并留置雙J 管；因輸尿管扭曲狹窄導致輸尿管鏡難以通過而無法到達結石處5 例，其中3 例留置雙J 管成功后配合體外沖擊波碎石術碎石成功，其余2 例因無法留置雙J 管，改開放手術成功取石；輸尿管鏡進鏡或碎石時出現結石整塊或大于6 mm 的結石碎塊上移入腎盂腎盞的8 例，其中上段結石6 例，中段結石2 例，結石上移后輸尿管鏡下無法找到，術中放置雙J 管，術后配合體外沖擊波碎石術碎石成功。

1.4 預后

16 例輸尿管鏡超聲彈道碎石術失敗病例通過上述處理后均能最終清除結石、解除梗阻，無重大并發癥發生，3 個月后復查，都無結石殘留。

2 討論

輸尿管結石是泌尿外科的常見疾病，腔內泌尿外科技術的快速發展為治療輸尿管結石提供了新的手段。尤其是隨著腔內泌尿外科的進展，集氣壓彈道碎石和超聲碎石于一體并具吸石功能的瑞士EMS 第四代超聲彈道碎石清石系統在臨床上的應用，更是明顯地提高了碎石成功率，而且具有損傷小、恢復快等優勢，使其逐漸成為治療輸尿管結石的重要手段。其成功率的高低與操作者的技術和經驗以及病例的選擇有密切關系。本文對失敗的16例病例根據不同情況采取不同的處理方式，最終均獲痊愈，無重大并發癥發生。下面初步探討輸尿管鏡超聲彈道碎石術治療輸尿管結石的失敗原因、預防方法及失敗后的處理方法。

2.1 輸尿管鏡置入、進入受阻

在臨床應用中，能否順利將輸尿管鏡置入輸尿管內并到達結石停留部位是腔內碎石治療的前提。1）可因輸尿管口尋找困難導致碎石失敗。進鏡時膀胱以充盈200 mL 左右為佳，過度充盈時，輸尿管口向外上方移位，給輸尿管口的尋找和輸尿管鏡的置入造成困難。筆者認為最好常規采用導絲引導法，進鏡前先置入超滑軟頭斑馬導絲，以斑馬導絲作為引導，采用180°旋轉法或上挑法，在直視下注水進鏡，如此可提高輸尿管置鏡的成功率。2）可因輸尿管口狹窄和（或）結石遠端輸尿管管腔狹窄而致輸尿管鏡難以通過導致失敗。對于這種情況，可在斑馬導絲引導下，適當加大灌注壓力，輸尿管鏡置入嘗試進行硬性擴張，但操作需謹慎小心，如遇阻力過大，不宜強行擴張，否則發生輸尿管穿孔及輸尿管黏膜撕脫等并發癥概率增大。3）可因輸尿管扭曲而致碎石失敗。遇到輸尿管扭曲，必須在斑馬導絲引導下逐漸進鏡，并弄清扭曲的部位、成角大小及扭曲原因，可由助手雙合診將腎臟推向上方或采取臀高頭低位，以盡量將輸尿管伸直。由于正常輸尿管有一定的柔韌性，進鏡時鏡體可左、右、上、下適度擺動，稍增大水壓，順導絲引導，沿輸尿管管腔直視下緩慢進鏡，多可到達結石存留處。通過上述努力仍不能到達結石存留處的，應當適時改變手術方式，如留置雙J 管后配合體外沖擊波碎石術碎石，若留置雙J 管失敗，則改開放手術。若遇到鏡體卡在輸尿管壁內段或狹窄、迂曲處，產生抱鏡現象的，如強行退鏡有可能導致輸尿管黏膜撕脫，此時筆者的經驗是立即停止動作，不要嘗試轉動或搖擺鏡體，適當增加麻醉肌松劑或改全身麻醉，待嵌頓完全松解后再輕輕旋轉擺動輸尿管鏡，一般均可順利退出。本組有5 例因輸尿管扭曲狹窄而入鏡失敗，其中3 例留置雙J 管成功后配合體外沖擊波碎石術碎石成功，其余2 例因留置雙J 管失敗，改開放手術成功取石。

2.2 結石整體或結石碎塊移入腎盂腎盞

結石整體或結石碎塊移入至腎盂、腎盞內是輸尿管鏡治療結石不成功的主要原因［1］，并且結石位置越高，結石移位入腎盂的可能性越大。本組6 例輸尿管上段和2 例輸尿管中段結石術中移位至腎盂或腎盞，術中留置雙J 管，術后配合體外沖擊波碎石術碎石成功。筆者認為防止結石上移可采取如下方法：盡量保持患者頭高臀低位，利用結石的重力作用防止其上移；置鏡時，超滑軟頭斑馬導絲插入輸尿管3～5 cm；進鏡時，斑馬導絲僅伸出輸尿管鏡2～3 cm 以避免將結石上推［2］，并且沖水壓力盡可能小，能保持視野清楚即可，必要時可用取石鉗將結石下拉，以防止其進入腎盂或腎盞。王志峰等［3］認為使用網籃可減少結石上移，提高手術成功率。目前認為，對于輸尿管上段結石，體外沖擊波碎石是首選治療方式［4］，因此對于上段結石患者，如無體外沖擊波碎石禁忌證，應在體外沖擊波碎石失敗后再考慮行輸尿管鏡手術。

2.3 輸尿管穿孔

輸尿管鏡手術穿孔原因為：視野不清，盲目進鏡，暴力碎石等。進鏡時如見到灰白色蜘蛛網樣組織或金黃色脂肪組織，提示輸尿管發生穿孔［5］，原則上應簡化手術，立即尋找正常通道，放置雙J 管引流。尋找正常通道方法為:先退鏡到正常部位，看見正常黏膜后，緩慢進鏡，在正常淡紅色黏膜消失的邊界停止，用導絲逐個方位試插，如能順利插入，再進鏡見到正常黏膜則為正常通道，否則為假道。若不能馬上找到正確的腔道并很快結束手術，或嚴重的損傷，或結石較大且未能解除梗阻者，則需及時開放手術處理。本組有1 例因息肉包裹結石致碎石時視野不清，結石頂在輸尿管壁固定位置上暴力碎石，致輸尿管穿孔，且有部分結石嵌頓在輸尿管壁破口外，遂改開放手術成功取石并留置雙J 管。

2.4 息肉包裹結石

息肉包裹結石一般會導致結石停留處管腔狹窄，且碎石過程中息肉易出血，給手術造成困難甚至導致手術失敗。量多蒂廣的息肉，往往與結石部分包裹，如能窺見結石可直接將其擊碎。或短暫加大注水壓力，擴大管腔，用鏡體向上將結石輕輕推離嵌頓處，再跨過息肉，在其上方擴張的輸尿管管腔內碎石；若結石被息肉完全包裹，不可盲目碎石，宜轉開放手術取石。本組有2 例因息肉完全包裹結石，而中轉開放手術取石。

總之輸尿管鏡超聲彈道碎石術是治療輸尿管結石的理想方法，特別是對于輸尿管中下段結石。術前合理選擇病例，嚴格掌握適應證，術中熟練、細致的操作可以提高手術成功率，減少并發癥發生。對失敗病例根據病情及時選擇合理的處理方式可提高治愈率，減少并發癥的發生。

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［5］袁武雄，吳萬瑞，向明，等.輸尿管鏡鈥激光技術治療輸尿管結石合并息肉（附75 例報告）［J］.中國微創外科雜志，2013，13(8):705-707.