肺泡蛋白沉積癥雙肺同期大容量肺泡灌洗的護理

章 蕾，吳海燕

（江西省胸科醫院呼吸內科，南昌 330006）

全身麻醉下雙肺同期大容量肺泡灌洗術是目前治療肺泡蛋白沉著癥（pulmonary alveolar proteinosis，PAP) 最有效的方法，可改善患者的通氣、換氣功能，提高動脈血氧分壓，從而改善患者的癥狀、運動耐受能力［1-2］。但是，該操作須掌握適應證，術前對患者進行心肺功能評估，術中謹慎操作，術后加強監護，出現并發癥后應及時予以處置［3］。江西省胸科醫院2012 年12 月至2013 年12 月共對6 例PAP患者實施雙肺同期大容量肺泡灌洗術，經過密切的護理配合，均取得了滿意療效。現就護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

PAP 患者6 例，男5 例，女1 例，最小年齡32歲，最大年齡53 歲。6 例均有不同程度的進行性活動后氣促加重伴口唇、甲床發紺，偶有胸痛及咯血；均有粉塵接觸史。經影像學和纖維支氣管鏡肺組織活檢及肺泡灌洗液病理學檢查PAS 陽性而確診。

1.2 治療方法

患者平臥手術臺，建立靜脈通道，連接多功能監護儀。麻醉誘導和靜脈復合麻醉。在全身麻醉下行雙腔支氣管導管插管，嚴格確定雙肺分隔。清除支氣管內分泌物。先雙肺純氧正壓通氣10 min，再行第一側灌洗肺通氣。記錄單肺通氣氣道壓值，通氣5 min，采動脈血。血氣分析結果正常及生命體征正常，開始灌洗。根據患者肺容量決定灌洗液量，一般每次800～1 200 mL。每次灌入時間1～2 min，引流時間2～3 min。如此反復灌洗，一般不超過12 次。術中間歇純氧正壓通氣交替負壓吸引，促進灌洗側肺殘留液量盡快排出。第一側肺灌洗10～12 次后行雙肺通氣4 min，查動脈血氣，pH>7.20，PaO2>13.3 kPa，生命體征平穩，則改灌洗側肺通氣5 min 后再復查動脈血氣。未達第二側肺灌洗條件則需繼續通氣。第二側肺灌洗條件：使灌洗側肺內殘留液盡量排出，肺呼吸音恢復無濕性啰音；肺順應性接近灌洗前水平，氣道壓降到2.94 kPa 以下；氣道壓增加不得大于0.49 kPa。記錄開始第二側肺灌洗與第一側肺灌洗結束間隔時間。已灌洗側肺通氣，另側肺灌洗步驟同第一側肺灌洗。第二側肺灌洗后雙肺通氣40 min 復查動脈血氣分析。灌洗液回收液呈乳白色，放置后可見乳狀物沉淀。

1.3 預后

6 例PAP 患者術后氣促癥狀明顯緩解，復查胸片、CT、肺功能均較術前明顯改善，均未出現嚴重并發癥，均在治療后15 d 內好轉出院。

2 護理體會

2.1 術前心理護理

因PAP 是一種較為罕見的疾病，患者通常缺乏對雙肺同期大容量肺泡灌洗術的了解，易產生緊張、恐懼心理，術前護理人員應與患者及家屬進行深入的溝通，說明進行灌洗術的必要性和安全性，介紹大概的檢查治療過程和注意事項，解除患者的恐懼、焦慮心理［3］。

2.2 術前準備

術前禁食、禁飲4～6 h，仔細檢查器械設備、灌洗液、急救藥品、止血藥等，隨時應急。常規行血小板、出凝血時間、胸片、心電圖、肺功能、胸部CT 等檢查，詢問患者有無麻醉藥過敏史。指導患者進行有效咳嗽（手壓下胸腹部，深吸氣后用力自肺的深部咳出）和呼吸操鍛煉（縮唇呼吸及腹式呼吸鍛煉）以利于灌洗術后肺功能的恢復和肺部分泌物的排出，為手術的成功創造條件。

2.3 術中配合

2.3.1 吸氧

安置患者平臥位，囑其心情放松，給予患者充足的氧氣，維持其基本生理需要，預防肺泡灌洗中缺氧。為了減輕患者緊張情緒，要不斷鼓勵和安慰患者，并指導患者如何配合，以便操作順利進行。

2.3.2 協助灌洗操作

術中嚴密監測生命指征、SPO2、呼吸動力學及血氣分析變化。如灌洗過程咳嗽明顯，注意是否灌洗液溫度過低、灌洗速度太快，是否麻醉藥效消失。每側灌洗完畢，開放管道，通過重力作用液體可自肺內流出，流出的典型灌注液為乳白色或混濁液，灌洗的過程可重復進行直到流出液變清澈為止。術后復查胸片、肺功能和血氣。

2.3.3 統計出入量

術中認真記錄灌洗出入量、灌洗次數及引流液顏色、混濁度。每次引流液單獨裝瓶，標識清楚，以備術后檢驗。若引流液量明顯少于灌入液量，提示肺內殘留量多，及時報告醫生，盡早采取措施。

2.4 術后護理

2.4.1 嚴密觀察病情變化

患者術畢返回ICU 監護，立即接呼吸機行輔助呼吸，根據SPO2和血氣分析結果，隨時調整呼吸機的參數。術后禁食3～4 h。拔管指征：意識恢復，自主呼吸、肌力、肌張力恢復，潮氣量＞400 mL。術后24 h 內給予心電監護，觀察心率、心律、血壓、呼吸及SaO2。

2.4.2 保持氣道通暢，糾正低氧血癥

患者每次術后均有一定容量灌洗殘留液，致使有效氣體交換面積減少，同時由于灌洗過程中肺泡表面活性物質丟失，可導致肺泡萎縮，通氣血流比例失調發生低氧血癥［4］。因此，鼓勵患者將呼吸道分泌物及時咳出，并觀察痰液的性質、顏色及量。本組1 例患者術后SaO2曾降至80%，為此筆者采取了一系列針對性的護理措施:術后持續監測血氧飽和度，定時監測動脈血氣分析，并根據結果調整給氧濃度；配合翻身、叩背吸痰、促進肺灌洗殘留液排出，使該患者的SaO2始終保持在90%以上。

2.4.3 預防并發癥

1）急性肺水腫：由于大量鹽水灌洗后，肺泡可以吸收鹽水，導致血容量增加，同時灌洗后肺內毛細血管壁損傷，通透性增加，術后第1 天容易發生急性肺水腫，需鼓勵患者將呼吸道分泌物及時咳出，指導患者深呼吸，擴胸運動，定時拍背，促進肺灌洗殘留液排出。2）感染：由于PAP 患者抵抗力差，肺灌洗術后易發生肺部感染，術后注意患者房間每天用紫外線消毒1 h，消毒液拖地，嚴格各項無菌技術操作。術后盡早撥除導管，遵醫囑使用抗生素。3）肺泡萎縮：指導患者定時做深呼吸及作有效咳嗽，避免肺泡粘連和肺泡萎陷［5］。

2.4.4 健康指導

1）注意防寒保暖，防止感冒。2）積極參與力所能及的身體鍛煉以增強體質。3）肺功能鍛煉，主要包括呼吸肌鍛煉，如深呼吸鍛煉和腹式呼吸鍛煉，一旦出現感染癥狀，及早就醫，控制病情。

3 討論

PAP 的治療關鍵在于去除肺泡內沉積的蛋白樣物質，雙肺同期大容量肺泡灌洗術可有效清除長期滯留于患者的細支氣管和肺泡腔內的異常蛋白，從而減輕和延緩肺纖維化的進展，使肺小氣道通暢，改善患者的通氣、換氣功能，是目前治療PAP 最有效方法。由于采用的是全身麻醉，減輕了患者纖支鏡下灌洗的痛苦，具有創傷小、副作用少、安全性高、可降低醫療費用的特點，值得廣泛應用推廣。但同時又具有一定的危險性，如低氧血癥、急性肺水腫等，因此，充分的術前準備、術中的密切護理配合及術后并發癥的預防是治療成功的關鍵，也是護理重點。

［1］張玉蘭，張建華，李贊華，等.雙肺同期大容量肺泡灌洗56 例分析［J］.江西醫藥，2010，45（3）：189-191.

［2］張杰，王婷，王娟，等.雙肺同期序貫全肺灌洗治療肺泡蛋白沉積癥［J］.中華結核和呼吸雜志，2011，34（9）：707-709.

［3］李鐵花.肺泡灌洗術治療肺泡蛋白沉積癥的護理［J］.實用醫技雜志，2007，25（14）：350-351.

［4］林超，翁楓萍，闕殷河，等.雙肺同期大容量灌洗治療肺泡蛋白沉積癥體會：附1 例報告［J］.中國療養醫學，2007，（9）：562-564.

［5］余芳.同期大容量肺泡灌洗治療肺泡蛋白沉積癥的圍手術期護理［J］.按摩與康復醫學，2012，3（11）：14-15.