Pilon骨折手術(shù)治療探討

羅國(guó)強(qiáng) 樂海浪

（江西省南昌市洪都中醫(yī)院 南昌330008）

Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端涉及關(guān)節(jié)面的骨折，1991年由法國(guó)放射醫(yī)師Destot最早描述，約占下肢骨折的1%[1]、脛骨骨折的3%～10%[2]。此類骨折多為高能量損傷，手術(shù)后常出現(xiàn)創(chuàng)面感染、皮瓣壞死、骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，臨床處理極為棘手。2010年1月～2012年1月我科采用切開或閉合復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折38例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

本組38例，其中男23例，女15例；年齡23～66歲，平均40歲；左17例，右側(cè)21例；交通傷22例，墜落傷16例；合并腓骨骨折28例，合并其它部位骨折6例。按Ruedi-Allgower分型[3]：Ⅱ型22例，Ⅲ型16例；開放性骨折13例，按Gustilo-Anderson分型[4]：Ⅰ型6例，Ⅱ型5例，ⅢA型2例。Topliss分型[5]（CT分型）：CT示主要骨折線呈冠狀面走向的10例，主要骨折線呈矢狀面走向的16例，未做CT掃描的12例。急診內(nèi)固定手術(shù)20例（6 h內(nèi)），余18例行跟骨牽引，10～20 d后行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 急診手術(shù)術(shù)前常規(guī)攝X線片，必要時(shí)行CT掃描和重建；閉合性Pilon骨折先行跟骨牽引，西藥抗炎脫水對(duì)癥治療，同時(shí)內(nèi)服活血化瘀、消腫止痛中藥，7～14 d后踝部及小腿腫脹部分消退，皮膚褶皺出現(xiàn)后再行切開或閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

2.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，開放性傷口嚴(yán)格清創(chuàng)；合并腓骨骨折者，行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)；閉合Pilon骨折作脛骨下1/3前內(nèi)側(cè)切口，充分顯露骨折端與關(guān)節(jié)面，復(fù)位塌陷的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，用克氏針臨時(shí)固定；有骨缺損者植入自體髂骨或同種異體骨。根據(jù)骨折斷端情況不同，選用不同類型的脛骨遠(yuǎn)端普通鋼板（T型、三葉草型和扭轉(zhuǎn)型）或采用脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板（LCP）固定的患者采用間接復(fù)位技術(shù)，于脛骨遠(yuǎn)端和小腿上端各作2～3 cm切口鋼板經(jīng)皮插入，骨折端各固定3～4枚螺釘。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后抗炎消腫治療，石膏托外固定4～6周，拆除石膏托后外用中藥熏洗，配合主被動(dòng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個(gè)月開始扶拐逐漸負(fù)重功能鍛煉。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按Mazur[6]功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)（踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)及活動(dòng)度正常）＞92分；良（踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度大于正常的3/4）87～92分；可（活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度大于正常的 1/2，正常步態(tài)，踝關(guān)節(jié)中度腫脹）：65～86分；差（行走或靜息痛，活動(dòng)度小于正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)明顯腫脹）＜65分。

3.2 療效評(píng)定結(jié)果 所有患者術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，骨折均愈合，愈合時(shí)間12～16個(gè)月。本組38例，感染4例，局部皮膚邊緣壞死2例，經(jīng)換藥后治愈；1例X線示創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；2例X線示骨折延遲愈合，經(jīng)適當(dāng)固定內(nèi)服補(bǔ)益肝腎、接骨續(xù)筋中藥后愈合。按Mazur評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)29例，良6例，可3例，優(yōu)良率為92.1%。

4 討論

4.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 新鮮的開放性骨折可徹底清創(chuàng)同時(shí)內(nèi)固定。閉合性Pilon骨折選擇傷后6 h內(nèi)或傷后7～14 d手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小。

4.2 治療原則 Pilon骨折為最難治療的骨折之一，目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的Pilon骨折治療四大原則包括：（1）固定腓骨骨折；（2）復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；（3）植骨；（4）保護(hù)軟組織和踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。Blauth等[7]提出治療此類骨折的“3P”生物學(xué)原則即：（Preserve）保護(hù)骨和軟組織血運(yùn)；（Perform）完成關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位；（Provide）提供滿足關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的內(nèi)固定。對(duì)于臨床具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。

4.3 切口選擇 開放性Pilon骨折傷口多在內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)，且橫行多見[8]，多位于踝上3～4 cm，一般長(zhǎng)約3～6 cm，長(zhǎng)縱行極少。術(shù)中多采用包含原傷口的S形切口，遠(yuǎn)端自內(nèi)踝上向內(nèi)踝延伸，近端自趾長(zhǎng)屈肌、比目魚肌間隙向近端延伸；閉合Pilon骨折作脛骨下1/3前內(nèi)側(cè)切口。

4.4 植骨 Pilon骨折屬高能量損傷，延遲愈合或骨不連的發(fā)生率較高，對(duì)于骨斷端有骨缺損的患者應(yīng)給予植骨，一方面可以支撐塌陷的關(guān)節(jié)面，防止復(fù)位丟失；另一方面可以促進(jìn)骨折的愈合，減少骨不連的發(fā)生幾率。

4.5 復(fù)位和內(nèi)固定 腓骨骨折的固定對(duì)Pilon骨折的治療十分重要，其目的在于恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度，維持肢體的對(duì)線，有利于術(shù)中對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位。Pilon骨折有3個(gè)主要的骨折塊，即內(nèi)踝骨塊、前外側(cè)骨塊和后唇骨塊。前外側(cè)骨塊通過下脛腓前韌帶與腓骨相連，后唇骨塊通過下脛腓后韌帶和外踝相連。主要骨折塊復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定，再繼續(xù)復(fù)位其他碎骨塊，參與關(guān)節(jié)面復(fù)位的碎骨塊，必須帶有軟骨面下松質(zhì)骨和適當(dāng)?shù)墓潭ǎ駝t容易剝脫，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。近年來采用間接復(fù)位技術(shù)，經(jīng)皮微創(chuàng)插入解剖鎖定鋼板（MIPPO技術(shù)），保護(hù)了原有的軟組織絞鏈，鋼板位于骨膜外，也減少了對(duì)骨折處血供的干擾，與傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）相比，更利于骨折的愈合，減少了骨不連的發(fā)生率。

對(duì)于Pilon骨折，選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)、正確的軟組織處理、良好的復(fù)位與內(nèi)固定技術(shù)、早期功能鍛煉是Pilon骨折治療取得良好療效的保證。

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