血液灌流技術的臨床應用及護理進展

葉 春 綜述，王 晨 審校

YE Chun，WANG Chen

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院血液凈化中心，四川 成都610072)

血液灌流(hemoperfusion，HP)是血液凈化學的重要組成部分。由于活性炭包膜材料的采用和改進，以及各種特異樹脂的研制成功，使HP 技術廣泛應用于臨床，不僅對重癥毒物、藥物中毒有良好的療效，而且亦可用于許多慢性、頑固性和疑難性疾病的治療［1］。本文對HP 的臨床應用原理、適應證、不良反應、技術要點及護理進展進行歸納總結，綜述如下。

1 基本原理

HP 的原理是血液借助體外循環，引入裝有固態吸附劑的容器中，以吸附清除血液中某些外源性或內源性的毒物，從而達到血液凈化的治療目的。影響這種療法的核心部分就是吸附材料，目前最常用的吸附材料是活性炭和樹脂［2］。

2 適應證

2.1 急性藥物和毒物中毒 解除藥物和毒物中毒是HP 在臨床上的主要用途。對一些深昏迷而又無特效解毒劑的中毒患者，一般的內科治療難以奏效，而血液透析療法僅適用于清除水溶性的、不與蛋白或血漿其他成分結合的毒物或藥物。對大部分毒物和藥物來說，HP 的清除效果最好，尤其是鎮靜、安眠類藥物中毒引起的昏迷，應首選HP 治療［3，4］。對分子量較大、脂溶性較高、在體內易與蛋白結合藥物和毒物的清除，亦以HP 療效為佳［5］。在已知灌流器對引起中毒的藥物或毒物有吸附作用的前提下，只要具備以下指征之一，應立即行HP:①嚴重臨床癥狀，如低血壓、低體溫、心力衰竭、呼吸衰竭者;②深度或中度昏迷;③藥物或毒物的濃度已達致死量者，或雖未達到致死量，但估計毒物會被繼續吸收者;④中毒后雖未出現嚴重癥狀，但該毒物后期才出現生命危險者;⑤患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙者;⑥出現急性腎功能衰竭者，此時宜聯合應用血液透析治療;⑦攝取未知成分和數量的藥物和毒物，出現深度昏迷者。此外，脂溶性高的毒物或藥物進入人體后主要分布于脂肪組織，易引起二次中毒，應密切觀察病情，必要時可連續灌流治療2 ～3 次。文獻報道使用血液凈化項目聯合治療急性藥物和毒物中毒可取得令人滿意的療效，如血液透析串聯HP，HP 聯合血漿置換，連續性腎臟替代療法聯合HP 等［6～11］。

2.2 尿毒癥 常規血液透析僅可清除水分、尿素、磷、鉀等物質，而HP 可有效清除尿毒癥患者血液中的尿酸、酚、吲哚、肽類及多種中分子物質，并對一些與中分子毒物有關的癥狀，如尿毒癥周圍神經炎、尿毒癥心包炎等起到治療作用［12～14］。文獻報道將透析器與灌流器在血管通路上串聯，透析與灌流同時進行，兩者有協同的療效，可減少治療時間，節約費用，提高患者生活質量及生存率［15］。

2.3 肝性腦病 HP 后血漿芳香族氨基酸濃度明顯下降，使支鏈氨基酸與芳香氨基酸的比例增加，這些改變正是HP 治療肝性腦病的基礎。張英等［16］報道采用活性炭HP 治療重型肝炎，可降低血漿高血氨和高膽紅素，改善肝功能，但會引起血小板及白細胞下降。李波［17］報道采用大孔樹脂HP 治療高膽紅素血癥，能在較短時間內使血漿膽紅素降低。李鐵剛等［18］報道采用HP、血漿置換治療肝功能衰竭，可清除患者血液中的白細胞抑制因子、內毒素、抑制肝細胞生長的細胞毒物以及芳香族氨基酸、酚、吲哚、短鏈脂肪酸。HP 治療肝性腦病的適應證主要是暴發肝衰竭，早期應用可提高存活率。

2.4 敗血癥 G+菌所致的敗血癥至今仍是臨床上診斷和治療的難題，一般認為細菌源性產物(如G+菌脂多糖或內毒素)和宿主產生的炎癥介質是導致敗血癥和敗血癥休克的關鍵性物質。目前采用HP治療敗血癥已取得可喜的成績［19］，其主要通過三種方法:①活性炭、樹脂非選擇性吸附毒素。②多粘菌素B 固定于載體上吸附。③特異性吸附，就是將抗內毒素抗體固定于微球上以特異地吸附內毒素，這種方法不影響血液中其他成分，血液相容性好，清除率高，可能成為敗血癥休克治療的有效手段。

2.5 系統性紅斑狼瘡(SLE) SLE 是一種常見的自身免疫性疾病，其廣泛的免疫損害引起多系統病變，病死率高。目前認為抗-DNA 抗體及其免疫復合物在血中異常增高并引起組織嚴重炎癥，是本病的主要機理之一。張妮［20］報道用HP 免疫吸附法治療SLE，通過體外循環，吸附血中病理性抗-DNA抗體及其免疫復合物，可以達到血液凈化和治療目的。

2.6 海洛因成癮 雷常坤等［21］報道采用活性炭HP 與血液透析治療海洛因成癮，可使戒斷癥狀消失，患者脫癮，又能協助臟器功能恢復，不造成新的藥物依賴，具有痛苦小、后遺癥少的優點，是一種簡便、安全、可靠的戒毒方法。

2.7 其他疾病 HP 技術還可用于治療高脂血癥［22］、甲狀腺危象［23］、胰腺炎［24］、銀屑病［25］、類風濕性關節炎［26］等等。HP 技術與腫瘤化療一同使用，可以降低抗癌藥物的濃度，以減輕其對身體其它器官的損傷［27］。

3 不良反應

總的來說HP 治療是安全有效的，但部分病例在治療中可能出現一些不良反應，常見的有血小板降低、白細胞降低、血壓下降、發熱、出血，以及對氨基酸、葡萄糖等生理物質和藥物的吸附等［28，29］。但只要嚴格掌握適應證和禁忌證，積極糾正不利因素，設計合理的HP 方案，治療中嚴密觀察生命體征及病情變化并及時處理，上述不良反應不致于影響HP 的進行及治療效果。

4 技術要點

4.1 建立血管通路 單獨進行HP 治療時，一般采用臨時性血管通路，首選股靜脈、頸內靜脈及鎖骨下靜脈，也可采用橈動脈-貴要靜脈、足背靜脈-大隱靜脈直接穿刺。血液透析和HP 聯合治療尿毒癥時，采用自身動靜脈內瘺［12～14］。

4.2 灌流器及使用前的準備 灌流器外形呈圓柱形或梭形，容量一般為100 ～300 炭量體積，使用前應檢查包裝是否破損、消毒有效期。預沖方法［30］:將充滿5%葡萄糖的動脈血管路與灌流器的動脈端連接，灌流器的靜脈端朝上垂直固定在支架上，灌流器的靜脈端與靜脈血管路連接，先用5%葡萄糖注射液500 ml 沖洗，然后用4000 ml 肝素生理鹽水(每500 ml 鹽水加2500 u 肝素)沖洗，速度為200 ～300 ml/min。沖洗時，用手輕拍及轉動灌流器，清除脫落的微粒，同時排除氣泡。沖洗時間不少于20 min，盡量將細小的炭微粒沖洗，充分濕潤活性炭的炭粒，以保證灌流器充分肝素化。

4.3 抗凝劑的應用 HP 的抗凝劑用量往往較大，最好根據試管法凝血時間及ATPP 調整肝素用量。在靜脈給抗凝劑10 min 后才能開始HP 系統的體外循環，以后每半小時追加肝素1000 ～1250 u［31］。

4.4 血流量與方法 將患者的動、靜脈分別與灌流器裝置的動、靜脈管路連接，靜脈端朝上，動脈端朝下。初始時血流量為50 ml/min，如血壓、脈搏和心率平穩，可逐步增加至150 ～200 ml/min。結束時將灌流器倒過來，動脈端朝上，靜脈端朝下，用空氣回血，速度100 ml/min［15］。

4.5 灌流時間及間隔 灌流持續時間2 小時后停止或更換灌流器，一次灌流時間不能超過6 小時。可在數小時或第2 天再次治療，2 ～3 次后藥物或毒物可全部清除［31］。

5 護理重點

5.1 術中觀察及護理 在HP 過程中，應密切注意保持管道通暢，躁動患者應固定好手腳，避免穿刺針移位和脫出。每5 ～10 min 測量血壓1 次，每30 min測量體溫1 次，注意有無低血壓、發熱、寒戰、皮膚淤點、淤斑等，及時發現并予以處理。血泵的流速開始定為50 ml/min，10 min 后逐漸調至150 ～200 ml/min。灌流開始階段因體外循環血量過多可致血壓驟降，保留預充液與出血端輸出血量同步輸入體內可保證足夠的循環血量并保持充足的灌流量，避免低血壓的發生。進行HP 的過程中應嚴密監測管道及灌流器的壓力和顏色的變化。灌流時間以1．5 ～2．0 小時為最佳，因經灌流2 小時后吸附劑已接近飽和，血漿清除率顯著下降，被吸附的物質開始解吸，所以灌流時間不宜過長，如病情需要，可更換炭腎［3～5］。在灌流過程中吸附劑不但吸附了毒物，同時也吸附了部分藥物，因此應注意各種特效解毒藥物及對癥治療藥物的應用以維持有效血藥濃度［8，9］。

5.2 術后觀察及護理 灌流結束時應逐漸減慢灌流速度直至停止，可采用空氣回血以防止已吸附的毒性物質洗脫入血，管路終末血液應常規放棄回輸。灌流結束后應按1 ∶1 比例靜脈注射魚精蛋白中和肝素［11］。穿刺針拔除后需用繃帶加壓包扎穿刺點或沙袋壓迫1 ～2 小時，以防止局部滲血或血腫形成［15］。灌流結束后仍要嚴密觀察患者神志、皮膚色澤、瞳孔變化、生命體征及機體各功能的恢復情況，注意保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤入氣管而引起窒息。灌流后少數患者抵抗力下降，易發生肺及尿路感染，應適當加用抗生素。

5.3 常見并發癥及處理 ①低血壓:主要由于血容量下降所致，與灌流早期體外循環血量過多及灌流速度過快有關。可通過加快靜脈補液速度和減慢灌流速度予以糾正，必要時可靜脈應用升壓藥物［33］。②出血或出血傾向:包括消化道出血、皮膚淤點、淤斑、穿刺部位出血或血腫形成等。出血主要與灌流過程中應用肝素抗凝有關，另外由于HP 可吸附一定量的血小板，使血液中短時間內血小板減少，導致患者有出血傾向。洗胃可能導致胃黏膜損傷，加之患者有出血傾向，可導致消化道出血。因此在HP治療中及治療后必須嚴密觀察患者出血情況，動態監測出凝血時間、血小板變化，灌流結束后應用魚精蛋白中和肝素，必要時輸血或血小板并給予對癥支持治療［13，29］。③過敏:患者出現寒戰、發熱、胸悶、呼吸困難等癥狀時，提示因吸附劑生物相容性差而過敏，可靜脈推注地塞米松5 ～10 mg，并給予吸氧，一般不需中斷灌流［34］。④凝血:在HP 過程中，發生凝血將嚴重影響HP 的效果，甚至被迫終止治療。其原因一為肝素用量不足，二為血流量不足，三為環境溫度過低。因此，治療過程中，必須嚴密觀察，早期發現凝血現象并及早給予對癥處理，如適當加大肝素用量及提高環境溫度，了解血流量不足的原因，如針頭滑出血管外、血管痙攣等，并分別給予糾正，以保證有效的HP 效果［35］。⑤低血糖:由于炭腎吸附葡萄糖所致。在灌流器預沖時以5%葡萄糖溶液代替生理鹽水進行預沖或在灌流開始前給予患者高滲葡萄糖溶液靜脈推注可避免低血糖的發生［34］。

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