TVT-O術前術后使用陰道雌激素軟膏治療壓力性尿失禁30例臨床報告

楊莉 袁瓊 付慧琴

（1江西省樟樹市人民醫院婦產科 樟樹331200；2江西省宜春市婦幼保健院 宜春336000；3江西省樟樹市鹿江社區衛生院 樟樹331200）

女性壓力性尿失禁（SUI）是中老年女性的一種常見疾病，其發病原因包括分娩導致盆底與支撐有關的組織損傷、雌激素水平降低、過度肥胖以及尿道固有括約肌缺乏等[1]。此外，女性尿道較短也是易患壓力性尿失禁的重要因素。壓力性尿失禁對患者的心理、日常生活及社交活動均有不利影響。2006年中國流行病學調查顯示，壓力性尿失禁在成年女性的發生率為18.9%，是一個重要的衛生和社會問題[2]。壓力性尿失禁的手術方法很多，有100余種，目前公認的金標準術式為恥骨后膀胱尿道懸吊術和陰道無張力尿道中段懸吊術。因陰道無張力尿道中段懸吊術更為微創，現已成為一線手術治療方法。而經閉孔經陰道無張力尿道中段吊帶（TVT-O）是一種最新的手術方式。采用TVT-O操作方便且不易穿破膀胱，并發癥少，在手術中不需看膀胱鏡，也不易損傷到髂血管[3]。樟樹市人民醫院婦產科2011年7月～2013年3月對30例壓力性尿失禁女性患者采用強生公司TVT-O吊帶系統實施無張力性尿道中段吊帶術，術前術后使用陰道雌激素軟膏，結果療效滿意。現報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年7月～2013年3月樟樹市人民醫院婦產科收治的30例SUI患者。術前患者均表現為腹壓增大時尿自溢，經尿動力學檢查證實為SUI。年齡38～67歲，平均 53歲；孕次1～5次，平均3次；患病年限3～14年，平均8年；其中12例已絕經數年，12例子宮脫垂，10例陰道膨出。近期均無尿路感染、陰道炎等癥狀。

1.2 術前準備 陰道清洗，陰道局部使用雌激素軟膏1周；術前治療陰道炎癥，對于陰道黏膜薄的老年患者術前局部應用雌激素軟膏2周以上。手術材料采用強生公司的一次性TVT-O套件（內有無菌聚丙烯吊帶一根，雙側各帶l枚螺旋穿刺針及手柄兩個，蝶形引導器1個）。

1.3 手術方法 本組病例全部采用腰硬聯合麻醉，取膀胱截石位，其中8例需切除子宮者先切除子宮，然后行TVT-O手術；4例行陰道前壁修補術同時行TVT-O手術。TVT-O手術步驟：術前插留置導尿管排空膀胱，在陰道前壁平尿道外口上2 cm水平線大陰唇皺褶外2 cm處為TVT-O出路的切口，切開皮膚0.5 cm。尿道口下方1 cm處縱切1.5 cm陰道前壁黏膜層，用薄彎剪自陰道切口向上45°分離左右陰道黏膜間隙至閉孔膜處，插入蝶形引導器，將TVT-O穿刺針沿蝶形導引桿穿入，導引針緊貼閉孔內緣穿過閉孔，并穿向皮膚切口出路，從皮膚切口牽出吊帶；同法處理對側。將吊帶位于尿道中段下方，在吊帶和尿道間置組織剪。拉緊吊帶，剪去兩側穿刺針，展平吊帶，調整適合，抽去吊帶護套。除去護套時，應注意將位于吊帶和尿道間的組織剪仍保持一定的阻力，避免把吊帶抽緊。緊貼皮膚剪去多余的吊帶，常規可吸收線縫合陰道切口。2例行陰道前壁修補術，術后陰道塞碘伏紗布一塊，12 h后取出。

1.4 術后處理及觀察 所有患者均靜滴抗生素3 d，根據體溫及血象情況酌情增加抗生素使用時間。單純TVT-O術患者術后12 h取出陰道塞碘伏紗布同時拔除導尿管，其后囑患者多飲水自行排尿，每日早、晚創面涂抹陰道雌激素軟膏各1次。若同時行陰式子宮切除及陰道前壁修補術患者，除每日早、晚創面涂抹陰道雌激素軟膏，還需保留導尿管2 d后拔除。其后囑患者3～4 h內自行排尿，觀察是否仍存在尿失禁及有無尿潴留，確定能自主排尿且B超測膀胱殘余尿陰性時可出院。若為尿潴留，經持續導尿3～5 d后行膀胱操2 d后拔除，再行B超測膀胱殘余尿陽性（超過100 mL），則可選擇針灸理療、特拉唑嗪來改善和恢復排尿功能。術后1～2周仍繼續使用陰道雌激素軟膏，并保持會陰清潔衛生，避免性生活3個月。出院后6個月內禁止重體力勞動及劇烈活動，注意保暖，防治呼吸道感染，防止劇烈或長期咳嗽。囑患者多飲水，每天至少飲水2 000 mL以上，多食用蔬菜水果，防止大便干結、便秘。隨訪：術后第1、3、6個月門診復查，1年后電話隨訪。包括主觀癥狀和客觀輔助實驗檢查，如棉簽試驗、尿墊試驗等。

1.5 療效評價 治愈：腹壓增大后無尿自溢，癥狀完全消失。改善：癥狀好轉，1 h尿墊試驗溢尿量比術前溢尿量減少超過50%。無效：癥狀未改善，1 h尿墊試驗溢尿量比術前溢尿量減少少于50%。

2 結果

手術時間20～50 min，平均手術時間30 min，術中無并發癥、無膀胱損傷。3例術后出現大腿根部牽扯痛，未作處理，10～14 d癥狀自行消失；3例術后尿潴留，其中2例經持續導尿3 d后再行膀胱操2 d后自行排尿，1例針灸理療并加服特拉唑嗪后恢復。術后隨訪6～12個月，術后排尿功能恢復良好。無復發，未見感染，無網片侵蝕及暴露等并發癥發生。

3 討論

壓力性尿失禁指腹壓突然增加導致的尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對尿液的張力壓所引起。其中90%以上為解剖型壓力性尿失禁，為盆底組織松弛引起，盆底組織松弛的原因主要有妊娠與分娩損傷、絕經后雌激素水平降低等，最為廣泛接受的壓力傳導理論認為壓力性尿失禁的病因在于盆底支持結構缺損而使膀胱頸/近端尿道脫出于盆底外[2]。SUI手術基礎便是基于此原理，由于尿道和膀胱三角富含雌激素受體，雌激素受體還被發現存在于尿道括約肌中，其作用為維持尿道括約肌的張力，改善壓力向尿道近段傳導。雌激素可使尿道黏膜、黏膜下血管及結締組織增生，增強尿道阻力，從而加強尿道封閉機制，加強自控能力[4]。TVT-O手術遠離膀胱、尿道，可使臨近器官損傷、出血和血腫形成等并發癥大大降低，簡化了手術程序，縮短了手術時間，治療女性壓力性尿失禁療效確切。而TVT-O術前術后陰道局部使用雌激素軟膏1周能有效防止復發和減少吊帶的侵蝕和感染發生率，此法簡便、安全有效，有臨床推廣價值。

[1]陳艷，程淑敏，郭華娟.倍美力軟膏治療絕經后期婦女壓力性尿失禁的探討[J].現代預防醫學，2005，32(10)：1 346-1 347

[2]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2013.290

[3]朱蘭，王建六，魏麗惠，等.女性壓力性尿失禁治療現狀[J].中國婦產科臨床雜志，2004，5(1)：3-5

[4]Schreiter F，Fuchs P，Stockamp K.Estrogenic sensitivity of alpha-receptors in the urethra musculature [J].Urol Int，1976，31(1-2)：13-19