宮腔鏡聯合動脈栓塞術治療剖宮產切口瘢痕妊娠臨床分析

柳林康 徐晶 楊春蓮 胡艷紅 張小明

（江西省萍鄉市婦幼保健院 萍鄉337055）

子宮切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵、滋養葉細胞種植于前次剖宮產切口瘢痕處，是一種罕見且危險的子宮體腔以外的異位妊娠，亦是剖宮產術后的遠期并發癥之一。在CSP診斷明確后須及時采用保守性手術清除妊娠組織，并盡可能縮短隨訪時間和保留患者生育功能[1～2]。筆者以2011年3月～2013年12月期間本院收治的42例子宮切口妊娠患者為研究對象，對宮腔鏡聯合子宮動脈栓塞術治療子宮切口妊娠的方法及臨床效果進行分析?，F闡述如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月～2013年12月期間本院收治的子宮切口妊娠的患者42例，年齡22～39歲，平均年齡為（27.68±4.13）歲；剖宮產史1次者39例，2次者2例，2次以上者1例；距前次剖宮產時間 11個月 ～13年，平均（6.57±4.72）年；22例患者因停經后陰道流血而就診，7例患者因停經后腹痛就診，13例患者無明顯癥狀，B超檢查時發現。

1.2 診斷標準[3～4]（1）有剖宮產史，宮頸內無妊娠囊；（2）實驗室檢查尿HCG陽性或血β-HCG升高；（3）陰道超聲發現宮頸管內無妊胚囊，子宮原手術瘢痕處見呈中低混合回聲的胚囊附著，向漿膜面隆起，胎囊滑動征陰性，局部血流豐富；（4）陰道超聲提示滋養層定位于子宮前壁與膀胱之間，子宮體腔內無胎囊，子宮矢狀面掃視到羊膜囊，胎囊與膀胱之間子宮前壁肌層連續性缺乏；（5）婦科檢查可正常大小或稍大，常規宮頸檢查無異常，少數檢查發現子宮下部膨大。

1.3 治療方法

1.3.1 子宮動脈栓塞術 治療方法包括給予患者MTX靜脈滴注或肌注+子宮動脈栓塞術+宮腔鏡下妊娠組織清除術。先給予MTX 1 mg/kg肌內注射1次，如7 d后血β-HCG下降不足50%，則追加1次，MTX的總使用量不可超過200 mg。子宮動脈栓塞術前備血、留置導尿、開通靜脈通道、心電監護等。取單側股動脈穿刺以Seldinger技術完成股動脈置鞘。運用同步盆腔血管數字減影血管造影術，將4.0～5.0 FCobra導管超選擇插至子宮動脈，行子宮動脈造影，分別于雙側子宮動脈注入甲氨蝶呤及抗生素，再用直徑1～3 mm明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，同法栓塞另一側。術后按壓穿刺點10～15 min并加壓包扎，給予穿刺點壓沙袋6 h，該側下肢制動6 h，24 h下床活動，計24 h尿量，注意雙下肢足背動脈搏動、皮膚顏色、皮膚溫度、感覺等情況。術后24～48 h行宮腔鏡下妊娠物清除術。

1.3.2 宮腔鏡手術 由操作熟練的醫師完成手術，宮腔鏡手術時膨宮壓力 13～15 kPa（1 kPa=7.5 mmHg），電凝功率30～60 W。手術步驟：5～11號宮頸擴張器順利擴張宮頸后緩慢置入宮腔鏡確定妊娠物與子宮前峽部的關系，觀察前峽部形態及血管分布，排除難免流產及宮頸妊娠；逐步推進宮腔鏡至宮底觀察宮腔形態；以環形電切刮除子宮前壁妊娠組織，并電凝止血。記錄宮腔鏡手術時間、術中出血量等情況。宮腔鏡手術前給予米索前列醇0.4 mg直腸給藥軟化宮頸，刮出物宮內組織送病理檢查，根據術中出血量，術后局部活動性出血等情況選擇是否應用Folley導尿管氣囊壓迫止血。

1.4 觀察方法 患者在手術出血量、血β-HCG下降到正常所需時間、住院時間、不良反應發生率方面的差異，評價治療效果。術后每周復查血HCG及彩超，注意術后隨訪及復查，觀察血β-HCG含量、超聲結果、陰道出血情況及月經恢復情況。

2 結果

42例患者中明確診斷為CSP33例，9例首診誤診為宮內早孕，行人工流產或藥物流產+清宮術。手術患者術后病理檢查均在子宮切口部位組織中找到絨毛組織。治療過程中出血＞500 mL者3例，出血量最多達1 000 mL，術后采用Folley導尿管氣囊壓迫止血。其中9例患者因要求行節育術而采用宮腹腔鏡聯合手術清除妊娠病灶。所有患者均一次性完成了子宮動脈栓塞加灌注化療術,手術時間為42～65 min，術后24～48 h行宮腔鏡下妊娠組織清除術，術中出血少，刮出物送病理檢查。術后2 d復查血HCG及彩超情況，大部分彩超提示宮內未見明顯殘留組織。術后隨診2個月內血HCG及彩超均恢復正常，HCG恢復正常時間（20.2±4.7）d，月經亦恢復正常。并發癥：栓塞后3例出現下腹部疼痛，1例出現惡心、嘔吐癥狀，經對癥處理后均獲緩解，未出現盆腔臟器缺血壞死等其他并發癥。宮腔鏡手術時未出現子宮穿孔、大出血、感染、切除子宮等并發癥。

3 討論

3.1 發病機制及治療原則 剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠是一種發病率低但危險性高的異位妊娠，至今病因不明，多認為與剖宮產、刮宮等手術導致子宮內膜損傷后局部形成微小裂隙有關[5～6]。對大多數病例根據病史結合彩超基本上都能明確診斷，早期診斷和及時治療能明顯減少致命性并發癥的發生。雖尚無統一公認的治療方法，但最合適的方法應在減少大出血的同時縮短治療周期、隨訪時間和保留生育功能[7]。故其治療原則應為：殺死并清除胚胎組織、減少出血及并發癥、保存生育能力。

3.2 治療方法

3.2.1 宮腔鏡手術 隨著宮腔鏡技術的發展，子宮切口妊娠的診斷率及治療效果得到極大提高，宮腔鏡能夠明確妊娠的部位、大小以及宮腔內有無胚胎組織。但在手術過程中，對于手術者應具備開腹子宮切除和腹腔鏡手術的基礎，并應嚴格掌握的手術指征。本組資料中35例宮腔鏡術中采用腹部超聲監護，19例因同時要求絕育或同時合并盆腔其他疾病而聯合腹腔鏡手術，腹腔鏡下見子宮前峽部隆起4例，局部血管怒張，峽部與膀胱之間部分或致密粘連11例，無病例中轉開腹切除子宮。

3.2.2 子宮動脈栓塞術 CSP早期或單純吸宮術時容易發生大出血，一旦發生將危及生命。傳統治療方案有子宮切除術或雙側髂內動脈結扎術。前者使年輕女性喪失生育能力，對患者身心健康影響較大。后者操作較復雜，創傷較大且成功率低，有效率僅為42%[6～7]。近年來隨著介入技術的引進及應用，選擇性子宮動脈栓塞術成為目前治療CSP最有效的方案。在X線的指導下，采用Seldinger技術超選擇性插管至子宮動脈，運用栓塞劑栓塞雙側子宮動脈主干及其末梢，阻斷胚胎的血流供應，使胚胎死亡，從而減少胚胎脫落或清宮術時的出血。它是一種既能減少出血，又能保留子宮的最佳治療方法。UAE這種微創手術，成功率高，術后清宮出血少，且無嚴重并發癥發生。

運用宮腔鏡技術與子宮動脈栓塞術聯合治療子宮切口妊娠，同時予甲氨蝶呤藥物治療可以提高臨床療效。先將甲氨蝶呤全身或子宮壁局部用藥，發揮其殺胚效果，可以減少胚胎周圍的血流量[8～9]。UAE微創技術栓塞至子宮動脈主干及末梢動脈，不栓塞毛細血管動脈及毛細血管床，使子宮可通過其他的交通支如卵巢動脈血管網獲得少量的血供來維持需要而不致壞死；且在血管內2～3周后被吸收，被栓塞的血管復通恢復功能。UAE可顯著減少宮腔鏡手術中出血量，療效確切，手術時間短，恢復快，不良反應少，并且保留了患者生育功能[10]。另外宮腔鏡下胚胎組織定位準確，可將胚胎組織準確取出，有效降低了子宮切除率，尤其是對于年輕女性患者，保留了生育功能，患者更易接受，提高了患者的生活質量。

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