跟骨骨折治療研究近況

楊文祥 林喬齡

（1福建中醫藥大學2012級中醫骨傷研究生 福州350108；2福建省漳州市中醫院 漳州363401）

跟骨骨折在骨科臨床中較為常見，約占全身骨折和足部骨折的2%和80%[1]。跟骨骨折以青壯年傷者居多，嚴重損傷后容易遺留傷殘，盡管很多學者為改善治療效果做了大量工作，但跟骨骨折特別是關節內骨折的治療效果差強人意，至今仍沒有一種大家都能認可的分類及治療方法。由于跟骨解剖結構及功能和跟骨骨折機制的特殊性，其治療受到大家的重視。跟骨骨折的治療關鍵在于恢復跟骨的正常解剖形態，減少跟骨關節、跟骰關節的損傷程度，盡可能地降低因畸形愈合帶來的功能障礙。隨著近年來內、外固定材料的不斷更新，微創技術的發展，大家對跟骨骨折的重視，使其治療方案有了更多的選擇。骨折的預后與其骨折類型和治療方案密切相關，類型的判斷及方案的選擇直接影響著患者遠期功能恢復情況。而治療方案的選擇有賴于對損傷機制、損傷類型及各種治療方法的充分了解及掌握。根據跟骨骨折的損傷程度、骨折類型、合理選擇適宜的治療方案將有助于提高療效。現將近年來跟骨骨折臨床主要的治療方法綜述如下：

1 跟骨骨折的機制及主要分型

跟骨因所受暴力不同，引起骨折類型不同，跟骨的受傷暴力可分為撕脫應力、垂直壓縮力、剪切力，跟骨累計跟距關節面的骨折大多是由垂直暴力引起[1]。跟骨骨折多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致，粉碎性骨折由于常波及距下關節，使跟距關節面不平，足縱弓塌陷，Bohler氏角變小、消失甚至呈負角，跟腱松弛，跟骨體兩側皮質骨被擠開而變寬，使外踝下間隙變小，腓骨肌腱受壓，腓骨肌腱被禁錮于外踝尖和跟骨間，活動受限。

跟骨骨折分型的種類有很多，目前尚無統一的分型方法。第一個得到廣泛接受的分型系統Essex-Lopresti于1952年提出，把骨折分為是否累及距下關節兩型。Soeur、Remy于1975年提出了基于損傷機制的關節內骨折分型法，骨折被劃分為垂直壓縮力和剪切力或垂直壓縮及剪切力聯合作用。Sanders報告了一種基于冠狀位和軸向位CT的分型方法，I型指所有未移位的骨折，無論骨折線的多少，均無需手術治療；Ⅱ型指后關節面被分為兩個部分的骨折，根據原發骨折線的位置可分為ⅡA、ⅡB和ⅡC；Ⅲ型指中心的壓縮骨塊將關節內骨折分為3部分，包括ⅢAB、ⅢAC和ⅢBC；Ⅳ型指骨折高度粉碎，經常有超過4個關節內骨折碎片存在。多數骨科醫生均認為Sanders的CT分型方法對跟骨骨折治療方法的選擇及預后的判斷有較高的臨床價值。

2 切開復位內固定治療（ORIF）

近年來跟骨骨折采用手術治療很多，ORIF具有可以直視下進行骨折的復位，必要時可予以植骨支撐與可靠的內固定治療，在跟骨移位性的關節內骨折中，應用尤為普遍。吳哲等[2]采用解剖型跟骨鈦板治療跟骨關節內骨折，可兼顧不同部位骨折的牢固固定。解剖鈦板厚度低、體積小、易于塑形，能與跟骨緊密貼合，皮瓣覆蓋比較容易，可減少對組織的張力，減輕對腓骨長短肌腱的壓迫與摩擦，減少皮瓣壞死及肌腱炎發生；解剖鈦板體部結構堅強，不易斷釘斷板，可以早期行功能鍛煉，減少關節僵硬并發癥。吳照發[3]對鎖定鋼板治療跟骨骨折進行分析，發現應用鎖定鋼板治療跟骨骨折不但可以根據跟骨解剖形態進行裁剪，在復雜的粉碎性骨折中能更為有效地固定骨折碎片，更好地維持復位后跟骨的形態，不需其他外固定措施輔助，能更早地進行功能鍛煉，更有利于踝關節及趾間關節功能恢復。Rammeh等[4]報道，應用切開復位內固定取得較好結果，優良率61%～83%。李紅鋼[5]通過對移位性跟骨關節內骨折切開復位內固定治療的臨床研究，主要針對SandersⅡ、Ⅲ型骨折，其中SanderI1型骨折占85%，SandersⅢ型骨折占15%，結果總體優良率79%。手術治療的重點是恢復跟骨的外形和復位距下關節面，單側跟骨骨折隨訪時跟骨高度為健側的98%，80%的患者取得關節面的解剖復位，保證手術治療的效果。但在后期隨訪中發現，雖然切開復位內固定能使跟骨關節面得到較好的復位，恢復較好的解剖形態，但距下關節活動較差，患者行走不平的路面或者上下樓梯困難。雖然目前ORIF治療跟骨骨折成為一種主流方法，但其局部軟組織并發癥，及后期功能恢復仍存爭議，所以手術指征的把握及時機選擇顯得至關重要。

2.1 手術指征 研究發現距下關節面的不平是導致術后患者持續性疼痛的主要原因。恢復距下關節面的平整能盡可能地減少患者遠期距下關節疼痛和僵硬的發生率[6]。臨床普遍認為跟骨關節內骨折中關節面移位＞2 mm者行ORIF治療。許義斌等[7]在跟骨鎖定板治療跟骨關節內骨折中提到跟骨關節內骨折，尤其移位＞1 mm者行手術治療可有效減低畸形愈合及遠期創傷性關節炎的發生率。現今，臨床上普遍認為跟骨關節內骨折有明顯的移位，跟骨形態破壞較為嚴重，如明顯的短縮、增寬或出現明顯的塌陷均可考慮行切開復位內固定治療。

2.2 手術時機的選擇 跟骨骨折手術時機的選擇除了取決于骨折的類型、患者全身的狀況，更多地取決于患者局部軟組織情況，局部軟組織情況直接影響著手術操作、切口的愈合及臨床療效[5]。游華斌等[8]通過對急診手術治療跟骨關節內骨折的療效分析，發現目前跟骨骨折手術治療的時機學術上公認是傷后7～14 d。當切口部出現皮膚皺褶時進行手術治療，擇期手術的患者在觀察患肢軟組織情況期間用中立位的背屈石膏固定防止跟腱及皮膚攣縮，需注意足背屈位固定對患者跟骨后方薄弱的軟組織易產生較大的壓力，導致皮膚壞死的發生。俞光榮等[9]認為跟骨骨折后腫脹嚴重，其高峰期在傷后3 d左右，極易出現張力性水皰，故其手術應在腫脹高峰期前或后進行，傷后即手術可減少術后腫脹及創口愈合困難等并發癥。

2.3 手術入路 跟骨骨折手術入路熟知的有外出、內側、載距凸入路及聯合入路，其中外側的“L”型切口因為較其他入路有解剖結構簡單、對跟骨血運影響較小、對跟骨內側壁的保護等優點，臨床應用更為廣泛。但外側入路有對跟骨內側壁的顯露及復位不良等影響，可使后期足跟出現內翻畸形[8]。單純的內側入路對于內側壁爆裂性骨折有一定的優勢，但由于內側壁的弧形解剖特點及血管神經束的存在，使其在放置內固定物時存在一定的困難。而內外側聯合入路在單純外側入路無法完全解決的跟骨骨折復位及復位維持的情況時，結合了內側入路的優點，在臨床中也得到了較為廣泛的應用。張寶全[10]研究發現，傳統的“L”形切口下部在足背正常皮膚與增厚的跖底樣皮膚交界處，術后常常出現切口邊緣皮膚先壞死而后繼發感染甚至鋼板外露的現象。而席學義等[11]報道改進的“L”形切口可減少以上情況的發生。

2.4 切開復位內固定術后并發癥問題 跟骨骨折治療并發癥主要包括：切口皮瓣繼發感染、畸形、距下關節炎、植入同種異體骨的排斥反應、跟痛癥[12]。（1）切口皮瓣壞死繼發感染：跟骨骨折手術的主要并發癥之一，由于跟骨外側皮膚張力高、軟組織薄、血液供應不穩定，加上術后軟組織水腫等原因，術后切口不愈合率高達 5%～27%[13～14]。（2）畸形：嚴重的跟骨骨折特別是折端壓縮缺損、塌陷移位等引起Bohler角和距跟關節面的改變，如果復位不佳都將引起跟骨畸形，導致全足力學結構的變化，影響足的功能。所以盡可能恢復跟骨的解剖結構是防止畸形發生的關鍵，無論手術治療還是保守治療，只要復位滿意均可避免畸形的發生。（3）距下關節炎：跟骨關節內骨折最多見的晚期并發癥，嚴重影響患者遠期的行走功能及生活質量。發生距下關節炎的主要原因是骨折復位及固定不良導致跟骨解剖形態變化，從而導致跟骨軸線及負重力線改變[15]。因跟骨關節內骨折經常呈粉碎性骨折，故即使手術切開直視下復位也難以保證距下關節面的解剖復位。有關文獻報道跟骨骨折的神經損傷、關節不穩、足部筋膜問題綜合征等不良情況[16]。切開復位最大的優勢在于直視下盡可能地使移位的斷端達到解剖復位，良好的內固定保證了跟骨的正常結構，顯著減少了因解剖結構改變對足跟功能的影響；最大的不足在于手術并發癥發生率較高，如皮膚壞死、感染、神經損傷、植入物排異等，其一旦發生將會直接影響臨床療效及患者后期足部功能恢復。

3 非手術治療

跟骨骨折的非手術治療方法有不對骨折進行復位或僅手法復位后依靠石膏等外固定，結合功能鍛煉、理療等；目前臨床上非手術治療主要針對跟骨關節外骨折，或關節內骨折關節面移位＜2 mm。現在也有研究認為由于跟骨生理解剖的特殊性，關節面移位＞1 mm便會產生應力分布不均[17]，但關節面移位＞1 mm是否是跟骨骨折后期出現距下關節炎的高危值尚未得到定論。一些局部軟組織條件差或患者全身狀況不允許切開復位內固定也是非手術治療的一個主要指征。段以文[18]通過手術與非手術治療跟骨關節內骨折的療效比較發現，非手術治療與手術治療兩組在跟骨高度恢復、足跟痛及治療效果評分方面差異無統計學意義，但手術治療的并發癥顯著高于非手術治療者。馬毅等[19]將48例（52足）跟骨關節內骨折隨機分為保守治療組和手術治療組進行研究，結果顯示：保守治療組優18例，良6例，可5例，差1例；手術治療組優4例，良7例，可6例，差1例。兩組療效比較，保守治療組療效優于手術治療組。劉杰等[20]經過臨床研究認為無移位的跟骨骨折非手術治療療效佳，但移位的關節內骨折還是以切開復位內固定治療效果較為滿意。雖然非手術治療很大程度上避免了切開復位內固定導致的并發癥，但非手術治療普遍存在復位后維持不足，無法像切開復位內固定那樣提供有力的內固定支持，所以在臨床上也應當嚴格把握其適應證。

4 微創撬撥克氏針固定治療

目前臨床普遍認為撬撥克氏針固定治療跟骨骨折，適合于跟骨舌形骨折及部分后關節面塌陷型、粉碎型骨折[21]。在穿針時根據不同的骨折類型，選擇不同的進針部位。部分塌陷型進針點選擇跟骨結節外側；完全塌陷型進針部位選擇跟骨結節正中處；粉碎型進針先進入大骨折塊上，再帶動小骨塊，通過以點帶面達到復位的目的。郭顯成等[22]通過研究認為，頂壓手法結合多針撬撥復位內固定治療跟骨骨折具有操作簡單、費用低廉、并發癥少、功能恢復快及軟組織損傷小等優點，適合在基層醫院推廣使用。而對于SandersⅢ型中的關節壓縮骨折，筆者建議采用傳統的切開復位內固定治療。費爽明等[23]通過手法復位加克氏針石膏固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的臨床研究發現，這種操作對軟組織的損傷極小且不存在切口縫合困難、裂開、骨外露等并發癥，故手術時間選擇上更為靈活。不剝離骨膜骨折碎塊，在相對完整的骨膜包裹下能夠充分保護骨折塊的血供，減少了對骨折愈合過程的干擾，復位后骨折容易愈合。祝海濱等[24]認為手法復位、克氏針內固定配合中藥治療跟骨骨折具有操作簡便、固定牢靠、創傷小、費用低、能早期功能鍛煉、無需二次住院等優點，療效可靠，值得推廣。微創克氏針固定治療跟骨骨折，近年來受到一些臨床醫生的推崇，且有相關研究證明其安全性、可行性，與傳統手術治療比較具有軟組織損傷小并發癥少，和傳統純手法復位石膏夾板外固定相比又具有可以提供較為穩定的固定維持的優點，但目前還沒有大宗病例及長期隨訪證明這種治療方法對跟骨骨折的遠期療效如何，臨床上使用仍十分注意適應證的選擇。

5 討論

綜上所述，因跟骨的解剖特點及跟骨骨折受傷機制的復雜性，跟骨骨折的治療一直是臨床上面臨的難題，其治療方案的選擇也較為復雜，不同的治療方案均有其優勢和不足。隨著內固定材料的更新、手術技術的不斷成熟，切開復位內固定作為目前跟骨骨折治療的常用方法，對于手術時機的把握仍要十分注意，也不能為追求解剖復位盲目擴大切開復位內固定的手術指征，以免帶來不必要的并發癥。非手術治療在一些特定的跟骨骨折中，如跟骨關節外骨折、無移位或者無明顯移位的關節內骨折中仍然存在一定的使用范圍。微創治療作為一種近年來新興的技術，有必要與其他療法進行系統規范的治療對比研究，客觀評價療效和適應證，使跟骨骨折得到合理規范的診治。隨著對跟骨骨折治療認識的提高，根據患者損傷程度、骨折類型合理選擇適宜的治療方案，將有助于提高療效。

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