椎旁肌間隙入路治療胸腰段骨折的手術前后護理

楊倩倩，孫海燕，孫樹發，成曉園

胸腰椎骨折是臨床上常見的創傷性疾病，手術治療是常用的方法之一。但在手術入路的選擇上，傳統后正中入路，剝離椎旁肌，對肌肉創傷較大；而且容易損傷脊神經后內側支及腰動脈后支的肌支，造成肌肉失神經支配及肌肉缺血，從而造成肌肉萎縮［1，2］。而椎旁肌間隙入路可以最大限度地保留棘突－棘上－棘間韌帶的完整性，保留對脊柱節段間的旋轉運動和剪切力起控制作用的多裂肌，大大減少了遠期并發癥的發生，且存在手術時間短，出血量少，無需放置引流管等特點［3］。2012年01月至04月筆者所在科收治無神經壓迫癥狀胸腰段骨折患者30例，現將護理總結報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組30例。男18例，女12例。年齡28～62歲，平均42．8歲。車禍傷16例，高處墜落傷14例。患者均為單椎體骨折，并且無脫位，其中3例合并橫突骨折，2例合并肋骨骨折，無其他臟器合并傷。T11骨折8例，T12骨折17例，L1骨折5例。術前椎體壓縮30%～70%。患者均在受傷7 d之內給予手術治療，平均手術時間63 min，出血量178 ml，均未使用鎮痛藥物。30例均獲得隨訪，隨訪時間8～12個月，平均10．2 個月。

1．2 手術方法 全身麻醉成功后，俯臥位．腹部墊空，經C型臂X線機透視精確定位骨折椎體節段，常規消毒鋪巾，取后正中8～10 cm切開皮膚、皮下組織，分離腰背筋膜與皮下組織，正中旁開1．5～2 cm即為肌間隙．切開腰背筋膜，尋找多裂肌與最長肌間隙，示指鈍性分離肌間隙直達關節突外緣和橫突根部，再次透視定位患椎，左右置入椎弓根螺釘，重側植骨。植骨完畢后釘道明膠海綿填塞，然后植骨側上縱行連接棒，再次撐開復位、固定。術畢，過氧化氫、生理鹽水沖洗切口后，明顯出血點電凝止血，縫合肌間隙表面腰背筋膜，肌肉可自然對合，無死腔，手術切口不放置引流。

2 護 理

2．1 術前護理

2．1．1 術前準備 完善術前常規檢查；進行術前訓練：床上排便訓練、呼吸功能鍛煉、手術體位訓練等；對于睡眠不好的患者，術前晚上可服用鎮靜藥物；術前檢查各類儀器是否完好及齊全，并應安排在層流帶有放射防護的手術間進行。

2．1．2 術前訪視 患者因外傷位置特殊，會有手術造成死亡、癱瘓的聯想，心理上存在悲觀、恐懼心理，護士應對患者詳細講解病情及手術方法，使患者及家屬明確治療可能取得的效果，對治療過程和預后有大體了解，做到心中有數，增強信心、配合治療，有了良好的心理準備才能使患者有勇氣接受手術。但對于心理素質差且病情嚴重者，在其家屬明確病情的情況下，對患者本人進行善意的隱瞞也有利于疾病的好轉。

2．2 術后護理

2．2．1 病情觀察 術后患者返回病房，搬動時一定要保持脊柱成一直線，防止扭曲。嚴密監測患者生命體征并做好記錄，觀察患者意識、面色、尿量的變化，如有異常，立即報告醫師。保持呼吸道通暢，給予持續低流量吸氧。剛返回病房時，有的患者發冷、發抖，注意保暖。

2．2．2 疼痛護理 椎旁肌間隙入路避免了肌肉剝離及牽拉性損傷所致的出血，術后疼痛較輕，但對疼痛敏感的患者，在了解其疼痛的部位、程度、性質后，適時應用鎮痛藥物，可降低因切口疼痛導致不敢翻身活動、不敢深呼吸和咳嗽而引起肺部并發癥的發生率。

2．2．3 體位護理 患者術后平臥 4～6 h， 壓迫切口止血，頭偏向一側，防止嘔吐物吸入氣管引起吸入性肺炎。期間，給予四肢被動運動；后軸線翻身1次／2 h，翻身時，保持頭頸軀干成一直線，以免引起或加重脊髓損傷；截癱患者應置關節功能位。

2．2．4 并發癥預防 長期臥床患者容易發生褥瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓、肺部感染等并發癥。間歇性解除壓迫是預防壓瘡的首要措施，定時翻身、按摩皮膚受壓處、防褥瘡氣墊應用、保持床單位整潔干燥可有效防止褥瘡的發生［4］。對帶有導尿管者，尿道口護理2次／d，平時注意局部衛生，引流袋及時更換，2～4 h定期開放排尿，開放后應在膀胱區加壓，使其排空以消除殘余尿，防止泌尿系感染，鼓勵患者多飲水，3～5 L／d，以便于沖出尿沉渣，防止泌尿系結石。術后即進行四肢被動運動，積極鼓勵患者主動運動，動靜脈脈沖的應用，防止深靜脈血栓的形成。鼓勵患者咳嗽與深呼吸，翻身時以手掌拍打兩側背部，以利于增加肺活量，消除分泌物，防止肺不張，每日定時給予霧化吸入以使分泌物稀釋，便于排出，降低肺部感染的發生。

2．2．5 功能鍛煉 術后即指導家屬對患者的肌肉和關節進行被動運動，早期功能鍛煉是防止神經根粘連的有效措施；術后6 h指導患者進行直腿抬高訓練，初次由30°開始，后逐漸加大抬腿幅度，以增強腰背機及股四頭肌的力量；加強腰背肌的鍛煉，術后2～3 d指導患者進行腰背肌訓練，方法有：三點式支撐法、五點式支撐法等，堅持 3～4次／d，20～30下／次，循序漸進，逐漸增加訓練強度；術后4～5 d，在腰圍或支具的保護下，下地行走，起初在護士或家屬的幫助下在床邊行走，無不適后，自由行走。

總之，椎旁肌間隙入路較傳統手術入路具有手術時間短，出血量少，無需放置引流管，術后腰背部頑固性疼痛發生率低，無需應用鎮痛藥物、術后炎癥反應輕微等優點，是治療無神經壓迫癥狀胸腰段骨折的理想入路。雖優勢明顯，仍需具備一定適應證：①胸腰段骨折，椎旁肌無明顯挫傷與斷裂，具有保留其完整性價值；②后柱結構無損傷，無骨折脫位，不需要松解復位；③椎管占位＜1／3，無脊髓損傷及神經壓迫癥狀，無需減壓。這一手術入路不但減輕了患者的痛苦，也大大減輕了護理工作量。

［1］ Kawaguchi Y，Yabuki S，Styf J，et al．Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery．Topographic evaluation of intramuscular pressure and blood flow in the porcine back muscle，during surgery［J］．Spine，1996，21（11）：2683－2688．

［2］ Gejo R，Matsui H，Kawaguchi Y，et al．Serial changers in trunk muscle performance after posterior lumbar surgery［J］．Spine，1999，24（10）：1023－1028．

［3］ Kuslich SD，Ulstrom CL，Griffith SL，et al．The Bagby and Kuslich method of lumbar interbody fusion．History，techniques，and 2－year follow up Results of a United States prospective，multi－centertrial［J］．Spine，1998，23（11）：1267－78．

［4］賈連順．現代脊柱外科學［M］．北京：人民軍醫出版社，2007．194．