化解異地就醫管理難題對策研究

蘇一華+++吳學武

異地就醫是指基本醫療保險參保人員經同意到參保統籌地區以外的其他統籌地區就醫的行為。隨著社會經濟的持續發展與醫療保險全覆蓋的逐步實現，各地間人員流動增多，異地就醫需求不斷增長，異地就醫管理服務中的問題日益凸顯，成為社會關注的熱點問題之一。本文對廣西城鎮職工基本醫療保險異地就醫管理服務現狀進行研究分析，提出適宜廣西實際，化解異地就醫管理難題的對策。

一、廣西異地就醫基本情況分析

（一）異地就醫人員分布與特性

截至2013年底，廣西城鎮職工基本醫療保險參保人數為462.53萬人。異地就醫備案登記人數8.82萬人，占參保人數的1.89%；其中，異地安置退休人員1.84萬人，占退休參保人數的1.34%。異地就醫人員中退休人員與在職人員占比為6∶4。廣西異地就醫人群分布于全國20多個省級行政區域，點多、面廣，但相對集中。在自治區外主要分布于廣東（以廣州和深圳市較為集中）、北京、上海、湖南、江蘇等省市；在自治區內以南寧、柳州、桂林和梧州市居多。

異地就醫主要分四種情形：一是異地安置及養老型。退休后跟隨子女居住，或參加廣西支邊建設，退休后回原籍居住的退休職工。在廣西區內選擇南寧、柳州、桂林異地居住的退休人員占多數；在廣西區外選擇廣東、上海、北京異地居住的退休人員占多數。這部分人員對參保地與就醫地兩地醫保政策容易進行比較，但對醫療服務的選擇沒有特殊要求，以服從養老為前提，對解決墊付和跑腿的要求強烈。二是異地工作型。近幾年隨著城鎮化加速，流動人口增加，這部分異地就醫人員也將隨之增加。廣西目前有600多萬流動人口，受限于目前醫療保險統籌層次不高及屬地化管理的現狀，衍生出異地就醫的難題。三是因工作需要臨時出差，或短期探親、旅游等突發疾病異地就醫型。四是因參保地醫療條件所限需轉診就醫型。這部分人員，一般對醫療服務的要求較高，通常首選北京、上海、廣州等醫療資源集中的特大城市，由于個人花費較大，對報銷的要求較高。

（二）異地就醫醫療費用分析

2013年廣西異地就醫醫療費用9.07億元，占當期職工醫保總費用支出的9.14%，異地就醫30.04萬人次。據統計，近年來，異地就醫醫療費用逐年上漲，從發生費用的結構分析，異地就醫退休人員醫療費用高于在職人員；從就醫類型分析，住院費用是異地就醫醫療費用支出的大項，且就醫人均門診、人均住院及人均門診慢性病費用均高于城鎮職工醫保總體的人均數值。

表1 2013年廣西異地就醫分類情況

[按人員

類別分＼&總計（萬人）＼&6.15＼&100%＼&在職＼&2.47＼&40.16%＼&退休 ＼&3.68＼&59.84%＼&按就醫

類別分＼&總計（萬人次）＼&30.04＼&100.00%＼&普通門急診＼&11.22＼&37.35%＼&門診大病＼&11.53＼&38.38%＼&住院＼&7.29＼&24.27%＼&按異地

類型分＼&總計（萬人）＼&5.19＼&100%＼&異地安置退休人員 ＼&1.84＼&35.45%＼&異地工作＼&0.65＼&12.52%＼&異地轉診＼&1.73＼&33.33%＼&異地急診＼&0.97＼&18.69%＼&]

表2 2013年異地就醫醫療費用分布情況（單位：億元）

[＼&費用

合計＼&門診＼&門診

大病＼&＼&住院＼&＼&統籌＼&統籌＼&支付＼&支付比例＼&支付＼&支付比例＼&全區合計＼&9.07＼&0.15＼&0.3 ＼&0.22 ＼&73.33%＼&8.62 ＼&5.66 ＼&65.66%＼&在職＼&3.53＼&0.04 ＼&0.1 ＼&0.07 ＼&70%＼&3.40 ＼&2.15 ＼&63.24%＼&退休＼&5.54＼&0.11 ＼&0.2 ＼&0.15 ＼&75%＼&5.22 ＼&3.51 ＼&67.24%＼&]

注：不包含自費費用。

二、異地就醫管理現狀

（一）國內異地就醫管理現狀

隨著醫療保險制度改革的深入，參保人員對異地就醫的訴求日益增加，異地就醫管理工作越顯重要，各地采取積極措施解決異地就醫實際問題。截至2013年底，全國大部分省份在經辦機構內部設立異地就醫業務處室，有27個省啟動了省內異地就醫信息系統平臺建設，其中，全省聯網結算的有15個省；部分省（市）通過“點對點”委托結算、設立異地定點醫療機構、設立異地辦事機構和聯網結算等方式解決了部分地區參保人員異地就醫“跑腿”和“墊付”問題。

（二）廣西異地就醫管理的實踐

廣西異地就醫管理工作得到各級領導的高度重視，特別是近幾年，各地通過提高醫療保險統籌層次，探索區域協作和改進社會保險信息系統建設等，在推進異地就醫管理工作上取得明顯實效。

1.異地就醫辦理流程。為了方便群眾，廣西各級醫保經辦機構逐步規范和簡化異地就醫辦理手續，在辦理程序上，一般要經過申請備案、異地就醫管理、費用審核、費用結算等幾個環節。

2.異地醫療費用結算。根據各地異地就醫政策規定、信息系統應用及經辦能力等方面的因素，目前，有三種結算方式：一是報賬式。即參保人員在異地發生的醫療費用先由本人自行墊付，再回到參保地醫保經辦機構按規定報銷。在信息系統建設還不盡完善的情況下，這種方式是異地就醫結算的主要方式。二是點對點即時結算式。即通過信息系統聯網，參保地醫保經辦機構與就醫地定點醫療機構進行聯網，就醫地定點機構直接將異地就醫信息傳輸至參保地醫保經辦機構，進行信息確認、審核及待遇計算。目前，百色、河池、欽州等市與自治區人民醫院、廣西醫科大一附院等異地定點醫院實現了聯網即時結算。這種方式簡便易實現，但實現即時結算的地域范圍和定點機構受限。三是平臺對平臺即時結算式。建立異地就醫結算平臺，就醫地定點機構通過異地就醫結算平臺將異地就醫信息傳輸至參保地醫保信息系統，由參保地醫保經辦機構進行信息確認、審核及待遇計算。目前，南寧、柳州、玉林等市及自治區本級采取這種方式實現了異地就醫直接結算。這種方式克服了點對點式的技術缺陷，有利于異地就醫即時結算范圍的擴大及全面推進，但對信息系統及網絡的要求較高。

3.異地就醫管理。一是實行異地就醫定點管理。統一規范全區異地就醫定點機構范圍并予以公布，由參保地經辦機構進行選擇確認后，委托就醫地醫保經辦機構對異地就醫行為、醫療費用審核結算等進行管理。二是協議管理。參保地醫保經辦機構與異地醫保經辦機構訂立委托協議，委托就醫地醫保經辦機構將異地就醫管理納入當地醫保管理。三是委托異地成建制單位代管。針對少數外派單位，如工程施工單位等人員結構變動大，流動性強的特點，采用單位代管異地就診關系、就診費用報銷等。

三、異地就醫管理服務問題及原因分析

（一）異地就醫管理服務存在的主要問題

1.政策不統一，待遇差異大。由于醫療保險實行屬地化管理，各地政策不同，籌資水平、待遇水平、財政補貼等存在差異，就醫地醫療機構難以按照參保地的醫保政策提供相應的醫保服務，超出參保地醫保政策支付規定范圍的，最終由參保人員支付，參保人員異地就醫的實際費用負擔一般高于參保地。

2.醫療費用報銷難。目前，廣西大部分地區未實現異地就醫信息系統直接結算，異地就醫發生的醫療費用仍采取先由參保人員現金墊付后回參保地醫保經辦機構報銷的方式，這對異地安置的退休老人及異地工作的人員來說，墊付現金和辦理報銷過程都增加了參保人員的額外負擔。其次，對異地就醫醫療費用審核，參保地醫保經辦機構必須對照當地醫保政策，特別是對照藥品、診療、醫療服務設施目錄及收費標準，對所有發生費用一一對照審核，工作量大，導致報銷周期長。

3.醫療費用監管難。參保人員在異地就醫常被當地醫院視為自費病人，由于缺乏當地醫保管理機構的監管，特別是跨省異地就醫，監管更是鞭長莫及，參保人員易受到不規范醫療行為的損害，合法權益得不到保護。

4.違規醫療費用核實查處難。少數人鉆異地就醫管理的空子，采取冒名頂替、弄虛作假等手段，甚至串通異地醫療機構或醫務人員偽造病史資料，虛報醫療費用，謀取私利，且手段隱蔽，醫保經辦機構難以核查。同時，因缺乏相應的懲處規章，難以約束違規行為，無疑對醫保基金安全形成隱患。

5.經辦機構管理的壓力大。各地經辦機構一方面承擔不斷擴面及日益增加的經辦業務量，另一方面，又面臨人員編制不足，超負荷工作的狀態。面對日益增長的異地就醫的需求，顯得力不從心，由此造成管理上的缺位及醫保基金管理的風險。

（二）異地就醫問題的原因分析

1.經濟社會發展不平衡，政策難統一。盡管各地醫保政策的基礎是國務院44號文件，但各地仍需根據當地的社會經濟發展水平來制定本地政策，各地政策差異較大。差異歸納為：一是門診醫療的保障方式不同；二是醫保統籌基金起付標準、最高支付限額、統籌報銷比例不同；三是藥品、診療、服務設施目錄不同；四是醫療機構收費項目和標準不同；五是異地就醫支付標準不同等，在這種情況下，再強大的計算機聯網系統為其支撐，也難以滿足如此復雜的醫保費用結算要求。

2.醫療保險統籌層次過低。過去以縣為統籌單位，從這個縣到那個縣都是異地轉移，這種狀況催生了大量的異地就醫需求。目前廣西已基本實現醫療保險市級統籌，市所轄縣區都執行同樣的醫保政策及報銷結算程序，這樣大大減少了異地就醫的現象，解決了60%的異地就醫問題。但市與市之間、跨省就醫之間仍存在異地就醫的問題。

3.醫改未同步。醫藥衛生體制改革與醫保制度改革未能同步，衛生資源配置不平衡，“看病難，看病貴”的矛盾仍十分突出，對醫保“供方”與“需方”監管不到位，難以為異地就醫管理創造良好的外部條件。

4.信息系統建設滯后。目前，尚未建立全國統一的信息標準和技術標準，各地醫療保險信息系統都是根據各地具體情況自行開發，缺乏統一規范和標準，形成了異地就醫最大的技術壁壘。統籌區域間醫保信息網絡不聯通，相關的信息和數據資源無法共享，參保人員的醫保信息只能保存在其參保地的數據信息庫中，當發生異地就醫行為時給結算帶來困難，也成為制約監管的瓶頸。

5.經辦職能定位不清，監管手段落后。國家沒有就經辦機構的設置作統一規定，缺乏統一、規范的職能定位，各地醫保經辦部門對異地就醫管理職能設置存在較大差異，目前廣西未成立異地就醫結算中心，很多市縣無專人負責異地就醫工作，醫療審核專業人員少，異地就醫實地稽核難，沒有相應的協管機制，對異地就醫過度醫療行為無法處罰等都造成異地就醫監督管理的缺失。

四、化解廣西異地就醫管理服務問題的對策研究

（一）站在改善民生的高度，理清解決異地就醫問題的基本思路

1.高度重視異地就醫管理服務問題。異地就醫問題是建立城鄉統籌基本醫療保險制度過程中一個關乎民生的現實問題，是社會反映強烈的熱點和難點問題。黨的十八大明確指出：要堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續方針，以增強公平性，適應流動性，保障可持續為重點，全面建成覆蓋城鄉居民的社會保障體系。這為解決異地就醫管理與服務問題指明了方向。科學解決異地就醫問題，為異地就醫參保人員提供一個管理有序、寬嚴有度、待遇適宜、結算便捷的異地就醫環境，是體現社會公平，維護社會穩定的具體體現。因此，各級社會保障部門要高度重視異地就醫管理與服務工作，理清思路，在異地就醫管理中更多體現為民服務的理念，在具體措施上要有整體性、系統性和協同性的考慮。

2.確定重點解決的異地就醫人群和難點問題。從異地就醫管理與服務的實踐看，異地居住的退休人員及流動性人口是異地就醫的主要人群，也是客觀形成的異地就醫，因此，異地就醫解決的重點人群是異地居住的退休人員及勞動力跨域流動的人員，包括農民工群體。

異地居住退休人員的異地就醫問題，源于區域差異和個人負擔能力。從長遠看，要根本解決，需要打破省市縣間區域結算的界限，這需要強大的政策和信息技術支持。近期目標，先解決其“墊付”和“跑腿”問題，今后可考慮通過創新管理，建立基金和財政支持機制，逐步實現異地居住退休人員醫保管理的本地化，醫保權益的同城化。勞動力跨域流動的人員，特別是農民工，作為流動性最強的群體重點是解決其醫保關系問題，可將勞動力跨域流動人員納入務工地或居住地的參保范圍，實現刷卡就醫。同時，注意解決在流動就業中的“斷保”與“接續”問題，防止重復參保現象。

3.走出異地就醫管理服務的誤區。在解決異地就醫問題的過程中，時下出現了“方便最大化”的偏激理念，只講方便和便捷，不講秩序和規矩；不講定點管理、分級診療，對醫療保險制度的公平性和可及性產生誤解。據統計，2012年全國就醫達68億人次，如果只講方便最大化，都往大城市大醫院跑，其結果將加劇醫療資源失衡、加大基金支付風險。同時，由于異地就醫監管的缺失，成為醫保欺詐騙保的頻發地。因此，解決異地就醫問題，首先要正確把握方便與制約，服務與監管，制度建設與經辦管理的關系。在完善制度上，優化醫療資源配置，建立分級診療體系等；在經辦服務上強調定點管理，異地協管。

4.實現異地就醫直接結算應具備的條件。實現自治區內異地就醫即時結算，必須實現“五個統一”：一是統一全區異地就醫結算的醫保政策。二是統一信息管理系統，包括統一結算軟件，具備記錄、匯總、打印異地結算單和費用收據的功能。三是統一全區異地就醫憑證及憑證編碼。四是統一經辦管理職能。五是具備異地聯網結算的硬件和軟件條件，以及相應的經費保證。

5.實施分步走戰略。在目前條件還不完全具備的情況下，應采取分步走的戰略。設定近期目標、中期目標和遠期目標。近期目標應先打破各市區域內市縣結算的界限，實現市級統籌的聯網即時結算；中期目標是逐步打破自治區內區域結算的界限，實現市與市之間的聯網即時結算；遠期目標是打破省市間區域結算的界限，實現省際間的聯網結算。在實際運作時，先易后難，優先解決住院異地就醫結算問題，再解決門診結算問題；先在信息系統建設基礎好的市實現，再逐步擴展到全區各市，再實現與外省的對接；先滿足粗放式的結算，再跟進精確式的結算。

（二）逐步實現異地就醫政策與經辦標準統一

1.統一異地就醫相關政策。要實現異地就醫即時結算，首先，要統一異地就醫相關政策，主要包括異地就醫醫療費用支付標準和支付范圍。可有三種選擇：一是異地就醫醫療費用按參保地政策即時結算；二是異地就醫醫療費用按就醫地政策即時結算。三是全區按統一政策即時結算。在當前醫療保險未實現省級統籌，且市級統籌仍需完善的情況下，筆者認為異地就醫醫療費用按參保地政策即時結算是最佳選擇。在支付標準上按參保地政策計算參保人員異地就醫醫保待遇，在支付范圍上，執行參保地的醫保“三個目錄”（也可執行就醫地的“三個目錄”）。

2.統一異地就醫審批條件，異地就醫只能限定于特定人員、特定病情，按特定政策、按統一要求辦理相關手續。

3.統一“三個目錄”標準。實現異地就醫即時結算的關鍵環節是統一全區醫保“三個目錄”編碼，組織制定統一的藥品目錄、診療服務設施目錄和醫用材料目錄標準庫。藥品目錄可以《國家基本醫療保險藥品目錄編碼》為基礎，對定點機構使用的藥品商品名進行逐一編碼，統一維護。診療服務設施目錄可以物價部門確定的醫療服務價格編碼為基礎，根據《廣西醫療服務價格標準》中具體的項目內涵對項目明細進行細化編碼。醫用材料目錄可對當前醫療服務中使用體內置入醫用材料、一次性醫用耗材進行收集整理，根據系統、疾病等進行分類編碼。

“三個目錄”標準庫的應用有兩種途徑。一是完全替換應用。所有定點醫療機構和定點零售藥店需要重新進行目錄比對。二是“三段式”應用。各統籌地區系統維持原目錄編碼不變，通過與自治區級異地就醫結算平臺進行目錄匹配，實現省級、市（縣）級、定點機構的目錄編碼對接。

（三） 加快推進信息系統建設，實現聯網即時結算

根據“金保工程”建設規劃及廣西實際，推進信息系統建設采取分步走戰略。首先，在目前設區的市建立統一的醫保信息系統的基礎上，完善系統建設，在技術上實現同城無異地就醫結算。第二，建立自治區異地就醫結算平臺，各市通過接入結算平臺實現網絡互聯互通，就醫地定點機構成為異地就醫定點機構，通過聯通的網絡獲取參保地數據庫中異地就醫人員基礎信息、待遇結算標準及結算結果，實現異地就醫即時結算。第三，實現全區醫保數據大集中，建立全區統一的信息系統，參保人員無論在本地還是在異地都通過全區信息系統進行信息交互和醫保待遇計算，在技術上實現全區無異地就醫。

（四）完善市級統籌，逐步提高統籌層次

2010年，廣西14個市全部實現了城鎮職工基本醫療保險市級統籌，打破了市縣界限，逐步消除了以往同城不同待遇的機制缺陷，在一定程度上緩解了區域內異地就醫難問題。但市與市之間、市與省外之間的異地就醫結算未能根本解決，還需加快完善市級統籌，做細做實管理經辦工作。今年推進的北部灣經濟區醫療保險同城化工作，將為進一步提高醫保統籌層次，實現全區醫保城鄉統籌和省級統籌打下堅實基礎。屆時，在自治區內逐步實現異地就醫直接結算問題也將迎刃而解。

（五）建立異地就醫管理協作機制

一是建立異地就醫定點機構互認制度。將全區現有2468家定點醫療機構、3157家定點零售藥店基本信息統一公布，互通互認。二是建立異地就醫協管機制。就醫地醫保經辦機構有責任對異地就醫行為進行監管，遏制異地就醫違規行為。三是制定異地就醫經辦協作的標準。明確參保地和就醫地雙方的責、權，明確委托就醫地監管的具體內容和標準。四是開展跨省異地就醫結算協作。通過省級社保局統一簽訂合作協議，建立管理協作機制，包括就醫監管、基金結算、溝通協調等。

（六）提高經辦服務能力，加強機構隊伍建設

1.在全區建立精簡、規范、統一的異地就醫經辦流程，進一步優化就醫備案申請、審批、醫療費用報銷等經辦環節，明確異地就醫審批權限、報銷必備憑證、證明材料的相關要求。

2.以方便群眾為工作出發點，盡可能做到經辦服務下沉，擴大社區的網點。同時大力推進網上社保業務，可以在網上咨詢業務，進行異地備案、申請醫療費用報銷以及了解相關政策規定和經辦服務信息等，引導規范異地就醫行為。

3.加強機構隊伍建設。隨著醫保全覆蓋，流動人口不斷增加，異地就醫人數及醫療費用支出將快速增長，就醫及基金支付監管任務越來越重，同時，跨省異地就醫結算協作的開展，必然增加大量的經辦管理工作，應在自治區、市兩級經辦機構設立相對獨立的異地就醫結算管理處（科），解決有人辦事問題。同時要提高人員素質，通過各種形式，提高各級經辦機構人員業務水平和專業技能。

（作者單位：廣西壯族自治區社會保險事業局醫療保險經辦管理處）

3.走出異地就醫管理服務的誤區。在解決異地就醫問題的過程中，時下出現了“方便最大化”的偏激理念，只講方便和便捷，不講秩序和規矩；不講定點管理、分級診療，對醫療保險制度的公平性和可及性產生誤解。據統計，2012年全國就醫達68億人次，如果只講方便最大化，都往大城市大醫院跑，其結果將加劇醫療資源失衡、加大基金支付風險。同時，由于異地就醫監管的缺失，成為醫保欺詐騙保的頻發地。因此，解決異地就醫問題，首先要正確把握方便與制約，服務與監管，制度建設與經辦管理的關系。在完善制度上，優化醫療資源配置，建立分級診療體系等；在經辦服務上強調定點管理，異地協管。

4.實現異地就醫直接結算應具備的條件。實現自治區內異地就醫即時結算，必須實現“五個統一”：一是統一全區異地就醫結算的醫保政策。二是統一信息管理系統，包括統一結算軟件，具備記錄、匯總、打印異地結算單和費用收據的功能。三是統一全區異地就醫憑證及憑證編碼。四是統一經辦管理職能。五是具備異地聯網結算的硬件和軟件條件，以及相應的經費保證。

5.實施分步走戰略。在目前條件還不完全具備的情況下，應采取分步走的戰略。設定近期目標、中期目標和遠期目標。近期目標應先打破各市區域內市縣結算的界限，實現市級統籌的聯網即時結算；中期目標是逐步打破自治區內區域結算的界限，實現市與市之間的聯網即時結算；遠期目標是打破省市間區域結算的界限，實現省際間的聯網結算。在實際運作時，先易后難，優先解決住院異地就醫結算問題，再解決門診結算問題；先在信息系統建設基礎好的市實現，再逐步擴展到全區各市，再實現與外省的對接；先滿足粗放式的結算，再跟進精確式的結算。

（二）逐步實現異地就醫政策與經辦標準統一

1.統一異地就醫相關政策。要實現異地就醫即時結算，首先，要統一異地就醫相關政策，主要包括異地就醫醫療費用支付標準和支付范圍。可有三種選擇：一是異地就醫醫療費用按參保地政策即時結算；二是異地就醫醫療費用按就醫地政策即時結算。三是全區按統一政策即時結算。在當前醫療保險未實現省級統籌，且市級統籌仍需完善的情況下，筆者認為異地就醫醫療費用按參保地政策即時結算是最佳選擇。在支付標準上按參保地政策計算參保人員異地就醫醫保待遇，在支付范圍上，執行參保地的醫保“三個目錄”（也可執行就醫地的“三個目錄”）。

2.統一異地就醫審批條件，異地就醫只能限定于特定人員、特定病情，按特定政策、按統一要求辦理相關手續。

3.統一“三個目錄”標準。實現異地就醫即時結算的關鍵環節是統一全區醫保“三個目錄”編碼，組織制定統一的藥品目錄、診療服務設施目錄和醫用材料目錄標準庫。藥品目錄可以《國家基本醫療保險藥品目錄編碼》為基礎，對定點機構使用的藥品商品名進行逐一編碼，統一維護。診療服務設施目錄可以物價部門確定的醫療服務價格編碼為基礎，根據《廣西醫療服務價格標準》中具體的項目內涵對項目明細進行細化編碼。醫用材料目錄可對當前醫療服務中使用體內置入醫用材料、一次性醫用耗材進行收集整理，根據系統、疾病等進行分類編碼。

“三個目錄”標準庫的應用有兩種途徑。一是完全替換應用。所有定點醫療機構和定點零售藥店需要重新進行目錄比對。二是“三段式”應用。各統籌地區系統維持原目錄編碼不變，通過與自治區級異地就醫結算平臺進行目錄匹配，實現省級、市（縣）級、定點機構的目錄編碼對接。

（三） 加快推進信息系統建設，實現聯網即時結算

根據“金保工程”建設規劃及廣西實際，推進信息系統建設采取分步走戰略。首先，在目前設區的市建立統一的醫保信息系統的基礎上，完善系統建設，在技術上實現同城無異地就醫結算。第二，建立自治區異地就醫結算平臺，各市通過接入結算平臺實現網絡互聯互通，就醫地定點機構成為異地就醫定點機構，通過聯通的網絡獲取參保地數據庫中異地就醫人員基礎信息、待遇結算標準及結算結果，實現異地就醫即時結算。第三，實現全區醫保數據大集中，建立全區統一的信息系統，參保人員無論在本地還是在異地都通過全區信息系統進行信息交互和醫保待遇計算，在技術上實現全區無異地就醫。

（四）完善市級統籌，逐步提高統籌層次

2010年，廣西14個市全部實現了城鎮職工基本醫療保險市級統籌，打破了市縣界限，逐步消除了以往同城不同待遇的機制缺陷，在一定程度上緩解了區域內異地就醫難問題。但市與市之間、市與省外之間的異地就醫結算未能根本解決，還需加快完善市級統籌，做細做實管理經辦工作。今年推進的北部灣經濟區醫療保險同城化工作，將為進一步提高醫保統籌層次，實現全區醫保城鄉統籌和省級統籌打下堅實基礎。屆時，在自治區內逐步實現異地就醫直接結算問題也將迎刃而解。

（五）建立異地就醫管理協作機制

一是建立異地就醫定點機構互認制度。將全區現有2468家定點醫療機構、3157家定點零售藥店基本信息統一公布，互通互認。二是建立異地就醫協管機制。就醫地醫保經辦機構有責任對異地就醫行為進行監管，遏制異地就醫違規行為。三是制定異地就醫經辦協作的標準。明確參保地和就醫地雙方的責、權，明確委托就醫地監管的具體內容和標準。四是開展跨省異地就醫結算協作。通過省級社保局統一簽訂合作協議，建立管理協作機制，包括就醫監管、基金結算、溝通協調等。

（六）提高經辦服務能力，加強機構隊伍建設

1.在全區建立精簡、規范、統一的異地就醫經辦流程，進一步優化就醫備案申請、審批、醫療費用報銷等經辦環節，明確異地就醫審批權限、報銷必備憑證、證明材料的相關要求。

2.以方便群眾為工作出發點，盡可能做到經辦服務下沉，擴大社區的網點。同時大力推進網上社保業務，可以在網上咨詢業務，進行異地備案、申請醫療費用報銷以及了解相關政策規定和經辦服務信息等，引導規范異地就醫行為。

3.加強機構隊伍建設。隨著醫保全覆蓋，流動人口不斷增加，異地就醫人數及醫療費用支出將快速增長，就醫及基金支付監管任務越來越重，同時，跨省異地就醫結算協作的開展，必然增加大量的經辦管理工作，應在自治區、市兩級經辦機構設立相對獨立的異地就醫結算管理處（科），解決有人辦事問題。同時要提高人員素質，通過各種形式，提高各級經辦機構人員業務水平和專業技能。

（作者單位：廣西壯族自治區社會保險事業局醫療保險經辦管理處）

3.走出異地就醫管理服務的誤區。在解決異地就醫問題的過程中，時下出現了“方便最大化”的偏激理念，只講方便和便捷，不講秩序和規矩；不講定點管理、分級診療，對醫療保險制度的公平性和可及性產生誤解。據統計，2012年全國就醫達68億人次，如果只講方便最大化，都往大城市大醫院跑，其結果將加劇醫療資源失衡、加大基金支付風險。同時，由于異地就醫監管的缺失，成為醫保欺詐騙保的頻發地。因此，解決異地就醫問題，首先要正確把握方便與制約，服務與監管，制度建設與經辦管理的關系。在完善制度上，優化醫療資源配置，建立分級診療體系等；在經辦服務上強調定點管理，異地協管。

4.實現異地就醫直接結算應具備的條件。實現自治區內異地就醫即時結算，必須實現“五個統一”：一是統一全區異地就醫結算的醫保政策。二是統一信息管理系統，包括統一結算軟件，具備記錄、匯總、打印異地結算單和費用收據的功能。三是統一全區異地就醫憑證及憑證編碼。四是統一經辦管理職能。五是具備異地聯網結算的硬件和軟件條件，以及相應的經費保證。

5.實施分步走戰略。在目前條件還不完全具備的情況下，應采取分步走的戰略。設定近期目標、中期目標和遠期目標。近期目標應先打破各市區域內市縣結算的界限，實現市級統籌的聯網即時結算；中期目標是逐步打破自治區內區域結算的界限，實現市與市之間的聯網即時結算；遠期目標是打破省市間區域結算的界限，實現省際間的聯網結算。在實際運作時，先易后難，優先解決住院異地就醫結算問題，再解決門診結算問題；先在信息系統建設基礎好的市實現，再逐步擴展到全區各市，再實現與外省的對接；先滿足粗放式的結算，再跟進精確式的結算。

（二）逐步實現異地就醫政策與經辦標準統一

1.統一異地就醫相關政策。要實現異地就醫即時結算，首先，要統一異地就醫相關政策，主要包括異地就醫醫療費用支付標準和支付范圍。可有三種選擇：一是異地就醫醫療費用按參保地政策即時結算；二是異地就醫醫療費用按就醫地政策即時結算。三是全區按統一政策即時結算。在當前醫療保險未實現省級統籌，且市級統籌仍需完善的情況下，筆者認為異地就醫醫療費用按參保地政策即時結算是最佳選擇。在支付標準上按參保地政策計算參保人員異地就醫醫保待遇，在支付范圍上，執行參保地的醫保“三個目錄”（也可執行就醫地的“三個目錄”）。

2.統一異地就醫審批條件，異地就醫只能限定于特定人員、特定病情，按特定政策、按統一要求辦理相關手續。

3.統一“三個目錄”標準。實現異地就醫即時結算的關鍵環節是統一全區醫保“三個目錄”編碼，組織制定統一的藥品目錄、診療服務設施目錄和醫用材料目錄標準庫。藥品目錄可以《國家基本醫療保險藥品目錄編碼》為基礎，對定點機構使用的藥品商品名進行逐一編碼，統一維護。診療服務設施目錄可以物價部門確定的醫療服務價格編碼為基礎，根據《廣西醫療服務價格標準》中具體的項目內涵對項目明細進行細化編碼。醫用材料目錄可對當前醫療服務中使用體內置入醫用材料、一次性醫用耗材進行收集整理，根據系統、疾病等進行分類編碼。

“三個目錄”標準庫的應用有兩種途徑。一是完全替換應用。所有定點醫療機構和定點零售藥店需要重新進行目錄比對。二是“三段式”應用。各統籌地區系統維持原目錄編碼不變，通過與自治區級異地就醫結算平臺進行目錄匹配，實現省級、市（縣）級、定點機構的目錄編碼對接。

（三） 加快推進信息系統建設，實現聯網即時結算

根據“金保工程”建設規劃及廣西實際，推進信息系統建設采取分步走戰略。首先，在目前設區的市建立統一的醫保信息系統的基礎上，完善系統建設，在技術上實現同城無異地就醫結算。第二，建立自治區異地就醫結算平臺，各市通過接入結算平臺實現網絡互聯互通，就醫地定點機構成為異地就醫定點機構，通過聯通的網絡獲取參保地數據庫中異地就醫人員基礎信息、待遇結算標準及結算結果，實現異地就醫即時結算。第三，實現全區醫保數據大集中，建立全區統一的信息系統，參保人員無論在本地還是在異地都通過全區信息系統進行信息交互和醫保待遇計算，在技術上實現全區無異地就醫。

（四）完善市級統籌，逐步提高統籌層次

2010年，廣西14個市全部實現了城鎮職工基本醫療保險市級統籌，打破了市縣界限，逐步消除了以往同城不同待遇的機制缺陷，在一定程度上緩解了區域內異地就醫難問題。但市與市之間、市與省外之間的異地就醫結算未能根本解決，還需加快完善市級統籌，做細做實管理經辦工作。今年推進的北部灣經濟區醫療保險同城化工作，將為進一步提高醫保統籌層次，實現全區醫保城鄉統籌和省級統籌打下堅實基礎。屆時，在自治區內逐步實現異地就醫直接結算問題也將迎刃而解。

（五）建立異地就醫管理協作機制

一是建立異地就醫定點機構互認制度。將全區現有2468家定點醫療機構、3157家定點零售藥店基本信息統一公布，互通互認。二是建立異地就醫協管機制。就醫地醫保經辦機構有責任對異地就醫行為進行監管，遏制異地就醫違規行為。三是制定異地就醫經辦協作的標準。明確參保地和就醫地雙方的責、權，明確委托就醫地監管的具體內容和標準。四是開展跨省異地就醫結算協作。通過省級社保局統一簽訂合作協議，建立管理協作機制，包括就醫監管、基金結算、溝通協調等。

（六）提高經辦服務能力，加強機構隊伍建設

1.在全區建立精簡、規范、統一的異地就醫經辦流程，進一步優化就醫備案申請、審批、醫療費用報銷等經辦環節，明確異地就醫審批權限、報銷必備憑證、證明材料的相關要求。

2.以方便群眾為工作出發點，盡可能做到經辦服務下沉，擴大社區的網點。同時大力推進網上社保業務，可以在網上咨詢業務，進行異地備案、申請醫療費用報銷以及了解相關政策規定和經辦服務信息等，引導規范異地就醫行為。

3.加強機構隊伍建設。隨著醫保全覆蓋，流動人口不斷增加，異地就醫人數及醫療費用支出將快速增長，就醫及基金支付監管任務越來越重，同時，跨省異地就醫結算協作的開展，必然增加大量的經辦管理工作，應在自治區、市兩級經辦機構設立相對獨立的異地就醫結算管理處（科），解決有人辦事問題。同時要提高人員素質，通過各種形式，提高各級經辦機構人員業務水平和專業技能。

（作者單位：廣西壯族自治區社會保險事業局醫療保險經辦管理處）