33例肺良性病變的18F-FDG PET/CT誤診原因分析

謝麗璇，李國雄，劉志軍，李中泉，張海捷，劉魏偉

·胸部影像學·

33例肺良性病變的18F-FDG PET/CT誤診原因分析

謝麗璇，李國雄，劉志軍，李中泉，張海捷，劉魏偉

目的總結分析18F-脫氧葡萄糖(FDG)PET-CT對肺部良性病變的誤診原因，提高對良性病變形態學特征及顯像特點的認識。方法回顧性分析PET-CT誤診為惡性病變的33例肺部良性病變的PET-CT影像資料，對病灶大小、分布、邊緣、密度、周圍伴隨征象等CT表現進行分析，統計良性病變放射性濃聚的病例數，并對不同病理類型病變的SUVmax進行比較。結果結核易發生于上葉尖后段(10/23)及下葉背段(5/23)，真菌感染好發于下葉(3/3)。毛刺(15/33)及分葉征(12/33)常見，其中毛刺在炎性病變中多見(4/4)，暈征在真菌感染中多見(3/3)；胸膜牽拉是常見的伴隨征象(7/33)。結核、真菌感染、良性腫瘤、炎性病變各組平均SUVmax依次為5.54±4.18、4.63±1.28、6.23±1.32、2.07±1.44，組間差異無統計學意義(F=2.36，P=0.064)，其中25例發生18F-FDG放射性濃聚，包括結核18例，真菌感染及良性腫瘤各3例，炎性病變1例。在誤診的33例良性病例中，18例因具有惡性CT征象同時SUVmax≥2.5而作出診斷；8例僅因具有惡性CT征象而作出診斷；7例不具備典型的惡性CT征象，僅因SUVmax≥2.5作出診斷。結論肺結核是最易誤診的肺部良性病變，誤診原因與不典型CT征象及FDG高代謝有關；正確認識不同性質良性病變的好發部位、特征性CT征象及放射性攝取特點對減少誤診有一定幫助。

誤診；脫氧葡萄糖；體層攝影術，發射型計算機；體層攝影術，X線計算機

對肺部結節及腫塊的定性診斷和鑒別診斷一直是影像學診斷的難點之一，18F-FDG PET/CT顯像技術對肺部病變定性診斷的價值已得到肯定。PET/CT對肺部病變良惡性的鑒別診斷依據主要為肺部腫塊或結節具有惡性腫瘤的CT特征(包括邊緣、密度、伴隨征象等)，同時病灶具有較高的18F-FDG濃聚程度，一般以最大攝取標準值(maximum standardized uptake values,SUVmax)≥2.5為鑒別標準，Gould等[1]的薈萃分析顯示，以SUVmax≥2.5為標準，診斷肺部病變的靈敏度及特異度分別為94．2%和83．3%，顯然，如何在此基礎上提高PET/CT診斷的特異度，降低假陽性率是我們必須關注的問題。筆者搜集并回顧性分析33例經病理證實的肺部良性病變18F-FDG PET/CT影像資料，總結分析其誤診原因，旨在提高對肺部良性病變的認識。

材料與方法

1.病例資料

搜集2009年11月-2013年1月間我院PET-CT診斷為肺癌、肺癌可能性大或考慮為惡性腫瘤，后經病理證實為肺部良性病變的患者33例，其中27例病理結果來源于手術切除，6例來源于穿刺活檢，病理類型包括結核23例，炎性病變4例(炎性假瘤3例、肺膿腫1例)，真菌感染3例，良性腫瘤3例(硬化性血管瘤2例，顆粒細胞瘤1例)?；颊吣挲g34～80歲，平均年齡53.3歲，其中男24例，女9例。

2.顯像劑、顯像儀器、顯像方法

顯像劑均為18F-FDG，由本院日本住友醫用回旋加速器(HM-10Mev)生產，放化純度>95%。PET/CT檢查采用德國Siemens Biograph Sensation 64 PET/CT儀，患者至少禁食6 h，按0.1～0.15 mci/kg靜脈注射18F-FDG，靜臥 40～60 min后行PET/CT顯像，采集2～5 min/床位，對胸部進行高分辨力掃描，140 kV，300 mAs，0．8 s/r，準直厚度0．625或1．25 mm。

3.圖像分析

由3位有豐富PET/CT診斷經驗的放射科及核醫學科醫師共同閱片，對病灶大小、分布、邊緣、密度、周圍伴隨征象等CT形態學特征進行分析，同時對病灶攝取18F-FDG增高處勾畫興趣區(ROI)，利用計算機自動計算出ROI最大標準攝取值，以SUVmax≥2．5定義為放射性攝取濃聚，統計放射性濃聚的病例數。

4.統計學分析

統計學分析采用SPSS 16.0軟件，采用單因素方差分析對不同病理類型病變的平均SUVmax進行比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.病變大小及分布情況

本組病例包括直徑1～3 cm間的結節21例，其中以結核(15/23)及真菌感染(3/3)多見；直徑大于3 cm腫塊11例,以結核(8/23)及良性腫瘤多見(2/3)，直徑小于1 cm的結節1例，為炎性假瘤；本組病灶分布于上葉17例,下葉12例，右肺中葉4例；其中結核最易發生于上葉尖后段(10/23)及下葉背段(5/23)，真菌感染好發于下葉(3/3)。

2.CT征象

分析誤診病例最多見的CT征象為邊緣毛刺(15/33)及分葉(12/33)，其中毛刺在炎性病變中多見(4/4)，暈征在真菌感染中多見(3/3)；大部分病灶密度均勻(20/33)，少部分病例出現空泡/空洞(6/33)或壞死灶(4/33)；胸膜牽拉是最常見的伴隨征象(7/33，表1)。

表1 不同病理類型誤診病例CT征象分析 (例)

3.PET征象分析

表2 不同病理類型誤診病例PET征象分析 (例)

結核、真菌感染、良性腫瘤、炎性病變各組平均SUVmax依次為5.54±4.18、4.63±1.28、6.23±1.32、2.07±1.44，組間差異無統計學意義(F=2.36，P=0.064)。25例發生肺內病變18F-FDG攝取濃聚(SUVmax≥2.5)，包括結核18例，真菌感染及良性腫瘤各3例，炎性病變1例；其中11例同時伴有增大淋巴結18F-FDG濃聚，包括結核9例，良性腫瘤2例；另外2例表現為增大淋巴結18F-FDG濃聚而肺內病變無濃聚，包括結核1例、炎性病變1例。其他肺外病理性18F-FDG攝取僅表現為1例結核合并有腹膜、大網膜增厚及放射性濃聚(表2)。

4.誤診原因分析

在誤診的33良性病例中，18例因具有惡性CT征象同時SUVmax≥2.5而作出診斷，包括結核12例(12/23)(圖1)，真菌感染3例(3/3)(圖2)，良性腫瘤2例(2/3)(圖3)，炎性病變1例(1/4)；8例僅因具有惡性CT征像而作出診斷，包括結核5例(5/23)，炎性病變3例(3/4)(圖4)；7例不具備典型的惡性CT征象，僅因SUVmax≥2.5作出診斷，包括結核6例(6/23)，良性腫瘤1例(1/3)。

討論

本組搜集的誤診病例中，以結核最為多見(23/33)，以往已有較多研究顯示，孤立性肺結核瘤是引起18F-FDG攝取肺部最常見的良性結節[2]。Goo等對10例確診的肺結核球進行18F-FDG PET顯像，除1例直徑為0．8 cm的結節未發生18F-FDG攝取外，其余9例病灶均發生攝取，平均SUVmax為4.2±2.2；楊根東等[4]對23例肺結核瘤回顧性分析顯示，其中17例出現18F-FDG高攝取，平均SUVmax為(4.01±1.89)。本組誤診的23例結核病例中有18例出現18F-FDG高代謝，是肺結核瘤誤診的首要原因。另外本組還有10例出現肺門、縱膈或其他部位的淋巴結腫大及攝取增高，與肺癌的淋巴結轉移難以鑒別，更增加了診斷難度。因此，對于活動性的肺結核瘤，應更仔細分析其分布特點及形態學特征，如是否為結核好發部位，即上葉尖后段及下葉背段，本組大部分誤診病例出現于該部位(15/23)；是否出現邊界清楚的壞死灶(干酪樣壞死)或點狀鈣化等。Davis等[5]還發現活動性結核多表現為18F-FDG高攝取,而經治療或陳舊性結核PET顯像表現為無明顯攝取或輕中度攝取(SUVmax<2.5)，因此對診斷不明的病例，抗結核治療后復查其代謝情況也是鑒別方式之一。

圖1 男，57歲，術前診斷為縱膈型肺癌伴右肺門淋巴結轉移，術后病理為結核瘤。a) CT示右肺尖近縱膈腫塊，邊緣毛糙(箭)；b) PET-CT示病灶放射性攝取增高(箭)，SUVmax為12.6；c) PET示右肺門淋巴結腫大，放射性攝取增高(箭)，SUVmax為9.2。圖2 女，42歲，術前診斷為周圍型肺癌，術后病理為真菌性肉芽腫。a) CT圖像示右肺下葉結節(箭)，呈淺分葉狀，邊緣見毛刺，伴“暈征”；b) PET-CT示病灶放射性攝取增高(箭)，SUVmax為3.3；c) PET圖像示全身其余部位無異常放射性攝取。

圖3 男，47歲，術前診斷為周圍型肺癌，術后病理為硬化性血管瘤伴肉芽組織增生。a) CT示右肺上葉結節(箭)，分葉狀，邊緣見毛刺及胸膜牽拉；b) PET-CT示病灶放射性攝取增高(箭)，SUVmax為7.4；c) PET-CT示雙肺門及縱膈淋巴結放射性攝取增高(箭)，SUVmax為3.8。圖4 男，39歲，術前診斷為周圍型肺癌伴右肺門及縱膈淋巴結轉移，術后病理為炎性假瘤。a) CT示右肺上葉尖段小結節(箭)，邊緣可見平直征、毛刺及胸膜牽拉；b) PET-CT示病灶放射性攝取輕度增高(箭)，SUVmax為1.7；c) PET示伴右肺門及縱膈淋巴結腫大(箭)，SUVmax為7.2。

其他肺部炎性病變如炎性假瘤、真菌感染在本組誤診病例中也占有一定比例。典型炎性假瘤的形態學特征為病灶位于胸膜下，結節呈三角形，三角形的底部靠近胸膜[6]，而本組有3例誤診的炎性假瘤都是在SUVmax<2.5的情況下作出診斷，主要原因為對形態學的認識不足，其中3例均出現“毛刺征”，2例出現“胸膜牽拉征”，與炎性假瘤的病理特點表現為炎性滲出物機化，纖維組織大量增生導致內部結構收縮有關，也是其誤診為肺癌的重要原因；有文獻認為“平直征”是肺炎性假瘤較特異性的征象[7]，應進一步加強認識。Zinck等[8]報道40%的肺隱球菌病出現暈征，表現為病灶周圍完整環繞的磨玻璃影，病理表現為肉芽腫周圍的炎癥，本組3例真菌感染均出現于雙肺下葉且伴有明顯的暈征，與文獻報道相符；但由于診斷時對“暈征”認識不足，且3例真菌感染均出現了18F-FDG高代謝，導致了誤診。

硬化性血管瘤(pulmonary sclerosing hemangioma，PSH)是一種較為少見的肺部良性腫瘤，大多數學者傾向于PSH為Ⅱ型肺泡上皮細胞來源，好發于中老年女性，具有明顯的性別傾向。王妍等[9]通過PSH的免疫組化研究認為其形成是血管瘤樣區-乳頭區-實變區-硬化區的演變過程。18F-FDG放射性攝取是否增高可能與病變的不同階段有關。本組2例均出現18F-FDG高攝取，可能與病灶內部肉芽組織增生有關。PSH常見的CT表現為孤立性結節，邊界光整，密度均勻，無分葉、毛刺；“貼邊血管征”及“空氣新月征”為其特征性表現[10]，本組誤診的2例PSH形態學表現不典型，1例出現分葉，1例出現毛刺，其特征性的“貼邊血管征”由于未行增強掃描而無法觀察到，因此難以與周圍型肺癌鑒別。

本組誤診病例除炎性假瘤外，其余各組良性病變SUVmax均值與惡性病變均有重疊，但組間差異無統計學意義，這是由于巨噬細胞、淋巴細胞、粒細胞等炎性細胞表達Glut-1、Glut-3增多，轉移葡萄糖效率增加，從而攝取更多的FDG所致[11]。CT表現不典型是導致誤診的原因之一[12]，良性腫瘤病變與炎癥均可表現為軟組織結節或腫塊影，分葉征、毛刺征和空泡征等惡性病變的邊緣及密度特征在肺結核等良性病變中也可出現。因此筆者認為需要從以下方面減少誤診的發生：正確認識SUV對良、惡性病變的診斷價值；注意好發部位，結合CT征象，充分認識特征性CT表現；結合臨床資料，與既往影像學檢查進行對照。

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Analysisin33casesofmisdiagnosedpulmonarybenignlesionsby18F-FDGPET/CTimaging

XIE Li-xian，LI Guo-xiong,LIU Zhi-jun,et al.

Department of Nuclear Medicine,Wuhan General Hospital of CPLA Guangzhou Military Command,Wuhan 430070,P.R.China

Objective：In order to reduce false positive results,the misdiagnosed cases of pulmonary benign lesions by18F-fluorodeoxyglucose (FDG) PET/CT imaging were retrospective analyzed.MethodsCT appearance of 33 cases with clinically proved pulmonary benign lesions was retrospectively reviewed, including the lesion size,distribution, edges, density and associated findings.PET images were evaluated with standardized uptake value(SUV)and radioactivity distribution.SUVmax in lesions of different types of pathology were compared.ResultsTuberculoma was most frequently located in apicoposterior segment of the upper lobe(10/23)and posterior segment of the lower lobe(5/23),and pulmonary fungal disease mostly in the upper lobe(3/3).Spicule (15/33)and lobulation(12/33)were common.Spicule occurred in all inflammatory lesions,and halo sign occurred in all pulmonary fungal diseases.Pleural retraction was common associated findings(7/33).High uptake of18F-FDG occurred in 25 cases, including 18 cases of tuberculoma,3 cases of fungal disease and benign tumor respectively, and 1 case of inflammatory lesion, SUVmax of which was 5.54±4.18,4.63±1.28,6.23±1.32,2.07±1.44 respectively.There was no significant difference in the above 4 groups.18/33 were falsely diagnosed because both of CT appearance and high uptake in18F-FDG,8/33 because of CT appearance,and 7/33 because of high uptake in18F-FDG.ConclusionTuberculoma is the most common misdiagnosed pulmonary benign lesion in our study.It is helpful for reduce false diagnosis of benign lesions by analyzing predilection site and CT appearance as well as radioactive uptake of every case.

Diagnostic errors；Deoxyglucose；Tomography，emission-computed；Tomography，X-ray computed

430070 武漢，廣州軍區武漢總醫院核醫學科

謝麗璇(1981-)，女，湖北武漢人，博士，主治醫師，主要從事胸部疾病影像診斷工作。

R563; R814.42

A

1000-0313(2014)05-0541-04