卵巢囊實性占位性病變的MRI診斷

李院華， 喻思思， 康紅祥， 胡愛生， 馮小燕， 郭文招， 龔良庚

·圖文講座·

卵巢囊實性占位性病變的MRI診斷

李院華， 喻思思， 康紅祥， 胡愛生， 馮小燕， 郭文招， 龔良庚

卵巢病變種類繁多，MRI因其良好的軟組織分辨力，對女性盆腔病變的定位及定性診斷具有重要價值。MRI上卵巢占位性病變大多呈囊實性表現，鑒別診斷尤其重要，卵巢囊腺瘤或囊腺癌、卵泡膜細胞瘤、成熟性畸胎瘤、巧克力囊腫的MRI表現較具特征性，轉移瘤并不少見，表現類似于囊腺癌，診斷需謹慎。少見的上皮源性或性索間質來源的腫瘤MRI表現有所重疊，確診有賴于病理學檢查。

盆腔疾病；卵巢腫瘤；磁共振成像；診斷，鑒別

卵巢病變種類繁多，組織成分復雜，包括上皮源性、性索間質源性、生殖細胞源性、轉移源性等，影像學檢查已成為診斷及鑒別診斷卵巢病變的重要手段。卵巢病變大多呈囊實性，其病理成分各異，MRI具有較高的軟組織分辨力，可多方位、多參數及多序列成像，在顯示女性盆腔解剖及疾病定性診斷方面已成為較超聲和CT更為可靠的檢查方法，本文對卵巢一些常見及少見的囊實性占位性病變的MRI表現做一介紹。

卵巢上皮性腫瘤

卵巢上皮源性腫瘤約占卵巢腫瘤的60%～70%，漿液性和黏液性腫瘤占大多數，病理上分為良性、交界性和惡性。囊腺瘤為女性盆腔內最常見的良性腫瘤，多見于中青年婦女，以漿液性多見，典型的漿液性囊腺瘤常為單側，壁薄而規則，單囊多見，多囊者分房多較小，或為單發大囊并周邊多發小囊表現，信號接近水樣，呈長T1、長T2信號，DWI呈低信號，囊內信號均勻(圖1)。黏液性囊腺瘤常為多房，囊壁及分隔較薄而規則，直徑小于3 mm，可呈破魚網狀或蜂窩樣表現，囊內容物含黏液和出血，T1WI信號高于水，囊內信號多不均勻，可有分層，各房之間因內容物含量差異而信號各異，偶可見破裂瘤細胞種植于腹膜形成腹腔黏液瘤。增強掃描囊腺瘤實性成分即囊壁及分隔呈輕中度強化[1-5](圖2)。

交界性囊腺瘤多見于絕經后女性，影像表現與良、惡性腫瘤有所重疊，鑒別診斷困難，明確診斷需依靠病理檢查。囊腺癌多由囊腺瘤惡變而來，當出現以下表現時需警惕惡變可能：囊壁及分隔增厚(>3 mm)，囊壁厚薄不均，內壁不規則，有結節狀或乳頭狀突起，實性成分增多，與周邊組織界限不清，雙側附件受累，伴淋巴結、腹膜或遠處等轉移(圖3)，盆腔積液，實性成分在DWI上呈高信號，增強掃描強化明顯[4，5]。

其他少見的上皮源性腫瘤包括子宮內膜樣腺癌、透明細胞癌、纖維上皮瘤(Brenner瘤)、囊腺纖維瘤及未分化癌等，其中以子宮內膜樣腺癌多見，表現為附件區的囊實性腫塊，其與卵巢其他惡性腫瘤術前鑒別困難，約有20%的病例伴有同側卵巢或盆腔其他部位的子宮內膜異位癥，約有10%～20%的病例伴有子宮的子宮內膜樣腺癌。絕大多數Brenner瘤為良性腫瘤，表現為單側附件區邊界清楚的均勻實性腫塊，直徑多<2 cm，因富含纖維成分而在T2WI上呈低信號區，增強掃描呈輕中度強化。

卵巢性索間質腫瘤

卵巢性索間質腫瘤少見，約占卵巢腫瘤的5%～8%，包括顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤、纖維瘤、睪丸母細胞瘤、類固醇細胞瘤及未分化間質肉瘤(圖4)等，此類腫瘤常有內分泌功能，如分泌雌激素，在青春期前出現性早熟，生育年齡出現月經紊亂，絕經后期有不規則陰道流血，常合并子宮內膜增生甚至癌變。分泌雄激素者會出現男性化特征，這些臨床表現有助于鑒別診斷。

卵泡膜細胞瘤(圖5)為相對常見的性索間質類腫瘤，多表現為單側、境界清楚的球形或分葉狀實性腫塊，信號與子宮肌層相似，脂肪抑制T2WI序列可見病灶內部多發結節呈低信號，結節周圍夾雜散在條片狀或裂隙狀高信號影為囊變、壞死區，囊變壞死區相對較小，少數范圍大者實性部分基本消失。腫瘤含卵泡膜細胞比例越高，T2WI病灶高信號越明顯，增強掃描強化越明顯，表現為斑片狀中度至明顯強化；含纖維成分多的病灶T2WI以低信號為主，強化相對不明顯，為緩慢漸進性輕度強化。腫瘤能分泌雌激素，引起子宮內膜增生等內分泌改變，少量腹水征為卵巢性索間質腫瘤較為重要的征象，可與其他卵巢良性腫瘤進行鑒別。由于本病發現時腫瘤常已較大且形態不規則，常合并腹水，對于年齡較大者，如缺乏對本病的認識，易誤診為惡性腫瘤[6-8]。

卵巢纖維瘤表現為單側附件區實性包塊，因富含纖維而在T2WI上呈低信號，伴腹水或胸腔積液時為梅格斯綜合征。未分化間質肉瘤為高度惡性腫瘤，多表現為不規則、不均勻實性腫塊，腫瘤內部伴出血、壞死，影像表現無特異性，需依靠病理檢查明確診斷。

卵巢生殖細胞腫瘤

卵巢生殖源性腫瘤約占卵巢腫瘤的15%～30%，包括畸胎瘤、無性細胞瘤、內胚竇瘤及絨癌等，以畸胎瘤多見。成熟畸胎瘤常表現為邊界清楚的混雜信號囊性腫塊，內含脂肪、鈣化、毛發及附壁結節，附著于囊壁或結節表面的毛發束呈放射狀低信號，可見特征性的脂-液平面，增強掃描囊壁或結節呈輕度強化或無強化(圖6)，結合臨床表現多可明確診斷。絨癌多與妊娠有關，常繼發于流產、足月或異位妊娠、葡萄胎排空1年以上者，多表現為子宮體積增大并多發粗大流空血管影，病灶易出血而呈現不同時期出血信號，雙側附件區可合并黃素化囊腫，呈單房或多房囊性包塊。增強掃描病灶大部分無強化，內可見少許結節狀或條狀強化，雙側附件區黃素化囊腫囊壁及分隔可見強化，結合病史及血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)明顯升高多可明確診斷[9-11]。

圖1 女，27歲，雙側卵巢漿液性囊腺瘤。a) 橫斷面T1WI示盆腔內雙側附件區不規則形占位，邊界清楚，呈多房囊實性，囊內容物呈明顯長T1信號，囊壁呈等T1信號(箭); b) T2WI脂肪抑制圖像示各囊大小不一，但各囊內信號均勻一致，呈明顯長T2信號，囊壁及分隔纖細，呈等T2信號; c) 冠狀面T2WI示病灶位于膀胱的上方，周邊脂肪間隙清晰，與鄰近組織分界清楚。圖2 女，41歲，左卵巢黏液性囊腺瘤。a) 橫軸面T1WI示下腹部不規則性占位，邊界清楚，呈多房囊實性，各囊內信號不一，呈長T1(短箭)或短T1信號(長箭); b) T2WI脂肪抑制圖像示大囊呈長T2信號，其周圍小囊呈稍短T2信號。囊壁及分隔纖細，呈等T2信號; c) 冠狀面T2WI脂肪抑制圖像示病灶體積大，越過盆腔向腹腔內生長，與周邊組織境界清楚，未見實性軟組織團塊。圖3 女，50歲，左卵巢漿液性囊腺癌并腹膜種植轉移。a) 橫軸面T1WI示盆腔內偏左側不規則形囊實性占位，邊界尚清楚，呈稍長T1信號; b) 橫軸面T2WI脂肪抑制圖像示囊性部分呈長T2信號，附壁實性團塊呈稍長T2信號; c) 冠狀面T2WI脂肪抑制圖像示病灶位于左側附件區，腹膜明顯增厚，腹腔內可見少量長T2信號積液，另見子宮肌層內小圓形短T2信號結節。

卵巢轉移性腫瘤

卵巢轉移性腫瘤約占卵巢腫瘤的5%～10%，以胃腸道來源多見(圖7)，多為雙側發病，體積中等大小，卵巢多保持原狀或呈腎形，呈囊實性或實性占位，囊內含黏液，實性部分明顯強化，伴腹水或其他轉移灶，無明確胃腸道腫瘤病史者與囊腺癌鑒別較難，應結合臨床及其他檢查排外胃腸道腫瘤轉移[2,12]。

卵巢非腫瘤性病變

卵巢非腫瘤性病變如卵巢子宮內膜異位囊腫，因囊腫內反復出血，囊腫破裂、修復，與周圍組織粘連而呈邊界不清的囊性腫塊，呈不規則形或尖角樣，多房常見，壁及分隔較厚，且呈大囊外多個囊腫聚集即“衛星囊”現象，各房因出血時期不同而信號各異，去鐵血紅蛋白呈長T1、短T2信號，細胞內正鐵血紅蛋白呈短T1、短T2信號，而細胞外正鐵血紅蛋白呈短T1、長T2信號，含鐵血黃素呈長T1、短T2信號，故巧克力囊腫信號混雜，囊內可出現分層，慢性血腫形成時呈同心圓狀高低混雜信號結節，結合臨床繼發性、周期性、進行性痛經病史多可明確診斷。黃體囊腫合并出血影像表現類似于巧克力囊腫，但增強掃描囊壁明顯強化。卵巢單純性囊腫多表現為邊界清楚、形態規則的囊性腫塊，信號均勻且接近于水，壁薄光滑、無分隔及實性成分，但部分不典型囊腫也會出現局部壁增厚及間隔，容易誤診為囊腺瘤[1-3,13-14]。

圖4 女，77歲，右卵巢未分化間質肉瘤。a) 橫軸面T1WI示盆腔內分葉狀囊實性腫塊，腫塊信號不均勻，呈稍長T1及短T1信號; b) T2WI脂肪抑制圖像示病灶呈高等低混雜信號，對應T1WI高信號區呈低信號，提示瘤內出血; c) 橫軸面DWI圖像示病灶信號不均勻，以高信號為主，部分區域呈低信號。圖5 女，55歲,右卵巢卵泡膜細胞瘤。a) 橫軸面T1WI示下腹部巨大不規則形占位，邊界清楚; b) T2WI脂肪抑制圖像示病灶為以實性為主的囊實性腫塊，信號不均勻，實性部分呈不均勻等、低信號，囊性部分呈高信號; c) 矢狀面T2WI脂肪抑制圖像示病灶體積大，占據大部分腹盆腔，實性部分以低信號為主，盆腔內見中等量長T2信號積液，另見子宮內膜增厚，呈長T2信號。

圖6 女，67歲，右卵巢成熟性囊性畸胎瘤。a) 橫軸面T1WI示盆腔內類圓形囊性占位，信號不均勻，可見脂液平面的分層征(箭)，上方呈短T1信號，下方呈長T1信號; b) T2WI脂肪抑制圖像示病灶上層為短T2信號，下層為長T2信號; c) 矢狀面T2WI脂肪抑制圖像示病灶邊界清楚，低信號區飄浮在上方形成脂-液平面(箭)。圖7 女，42歲,雙側卵巢轉移性乙狀結腸腺癌。a) 橫軸面T1WI示盆腔內不規則形占位，呈稍長T1信號; b) T2WI脂肪抑制圖像示病灶呈囊實性，信號不均勻，實性部分呈等及稍長T2信號，囊性部分呈長T2信號; c) 橫軸面T1WI脂肪抑制增強掃描示病灶實性部分明顯強化(箭)，囊壁及分隔厚薄不一。

卵巢病變類型復雜，影像表現存在重疊之處，尤其是對多房囊實性占位性病變的鑒別診斷，還存在著一定的難度。相比于其他檢查方法，MRI在顯示盆腔解剖結構及病灶內部組織成分方面具有一定優勢。在定位診斷方面，對較小的病變容易定位，難點在于腹盆腔巨大占位性病變，周邊組織受壓或浸潤，正常解剖結構消失，而卵巢在盆腔的移動度較大，應重視間接征象如子宮懸韌帶與腫物的關系，懸韌帶內卵巢血管有無增粗，病灶與子宮、腸管等的關系來判斷是否為卵巢病變，注意與子宮漿膜下病變，尤其是肌瘤巨大且變性或惡變時相區分。在定性診斷方面，MRI多參數、多序列成像可有效鑒別腫塊內部成分，如出血、壞死、囊變、脂肪及纖維成份等，為定性診斷提供有用的信息，比如，包塊內出現不同時期出血成分，可以趨向于巧克力囊腫的診斷；腫塊內部出現脂肪成分或脂-液平面，則更多地提示畸胎瘤的診斷；富含纖維成分者則可以考慮卵巢纖維瘤或卵泡膜細胞瘤。DWI及動態增強對鑒別卵巢良惡性病變有一定價值。DWI信號高的腫塊為惡性腫瘤的可能性較大，血供豐富且出現快進快出等征象則提示惡性腫瘤可能。良性腫瘤多為單側，表現為邊界清楚的囊性或以囊性為主的囊實性包塊，分隔薄且均勻，沒有轉移征象，增強掃描無強化或為緩慢漸進性輕中度強化。惡性腫瘤多為雙側，表現為邊界不清或浸潤性生長的實性或以實性為主的囊實性占位，分隔厚(常>3 mm)且不規則，伴壁結節，有腹膜、淋巴結及遠處器官轉移征象，增強多表現為快速上升或快進慢出。

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下期要目

正常人頸髓擴散張量成像最佳參數初步研究

動態增強磁共振在肺孤立性結節灶中的定量化研究

60例乳腺導管內乳頭狀瘤X線分析

外周神經源性腫瘤的MRI表現與鑒別診斷

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原發性腦淋巴瘤功能MRI應用低場磁共振擴散加權成像在超急性期腦梗死的應用

多層螺旋CT在小細胞肺癌診斷中的價值

能譜CT對提高消化道出血圖像質量的實驗研究

MR擴散成像在卵巢實性腫塊的鑒別價值

CT灌注強化指標和微血管密度與非小細胞肺癌淋巴

結轉移的關系

343900 江西，遂川縣人民醫院CT、MRI室(李院華、康紅祥、胡愛生、馮小燕、郭文招)；330006 南昌，南昌大學第二附屬醫院MRI室(龔良庚)；330006 南昌，南昌大學研究生院醫學部(喻思思)

李院華(1970-)， 男，江西省遂川縣人， 副主任醫師，主要從事影像診斷工作。

龔良庚，E-mail：gong111999@163.com

R737.31; R445.2

A

1000-0313(2014)09-1021-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.09.010

2014-03-07

2014-05-04)