幕上腦實(shí)質(zhì)室管膜瘤影像表現(xiàn)及病理對照分析

徐焱， 姚振威， 韓芳

·中樞神經(jīng)影像學(xué)·

幕上腦實(shí)質(zhì)室管膜瘤影像表現(xiàn)及病理對照分析

徐焱， 姚振威， 韓芳

目的總結(jié)分析幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤的MRI及CT表現(xiàn)，并與病理分級進(jìn)行對照分析，以提高診斷符合率。方法對經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的18例幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤的影像及病理表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，18例均行顱腦CT或MRI檢查。結(jié)果7例病理分級為Ⅱ級，病灶多較小，位置多表淺；11例病理分極為Ⅲ級，病灶多貼近側(cè)腦室；17例病變?yōu)槟摇?shí)性占位，其中16例囊變位于病灶周邊，當(dāng)病灶較大時(shí)，較大囊變部分多位于腦深部；18例病變均呈混雜性長T1、長T2信號改變，實(shí)質(zhì)部分可見多發(fā)點(diǎn)狀低信號灶，實(shí)性部分DWI呈稍高信號；其中5例行CT檢查者病變呈稍高密度。14例掃描呈不均勻、分房分隔樣強(qiáng)化；病灶周圍的水腫程度與病理分級沒有明確相關(guān)性。結(jié)論幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤的MRI表現(xiàn)有一定的特征性， CT檢查對提高診斷符合率有一定價(jià)值。

室管膜瘤；磁共振成像；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；病理學(xué)

室管膜瘤起源于室管膜細(xì)胞，多發(fā)生于幕下，四腦室多見。發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)的室管膜瘤較少見，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少，影像診斷較困難。本文搜集2007年-2011年行MRI、CT檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的幕上腦實(shí)質(zhì)室管膜瘤18例，對其MRI、CT表現(xiàn)按病理分級進(jìn)行回顧性分析，旨在探討其影像表現(xiàn)特征，提高影像診斷符合率。

材料與方法

18例病例中男、女各9例，年齡8～70歲，平均30歲。主要臨床表現(xiàn)以頭痛為首發(fā)癥狀者11例，癲癇為首發(fā)癥狀者6例，其它臨床表現(xiàn)包括肢體運(yùn)動(dòng)障礙、視力模糊、嘔吐及意識障礙等。3例行CT和MRI檢查，13例僅行MRI檢查，2例僅行CT平掃。MRI檢查采用GE或Siemens 3.0T磁共振成像儀，使用頭線圈，常規(guī)平掃包括矢狀面T1WI、橫軸面T1WI、T2WI、FLAIR、DWI，MRI增強(qiáng)掃描按0.1 mmol/kg劑量經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡甲胺(Gd-DTPA)，掃描序列包括橫軸面、矢狀面、冠狀面T1WI。CT檢查采用Philips 256層螺旋CT，層厚7 mm。

結(jié)果

18例病例中7例發(fā)生于額葉，占38%；3例發(fā)生于額頂葉，占16%；2例發(fā)生于頂葉，占11%；3例發(fā)生于顳葉，占16%；1例發(fā)生于顳頂葉，1例發(fā)生于枕葉，1例發(fā)生于顳枕葉。病灶T1WI多呈等低信號，T2WI呈不均勻高信號，DWI實(shí)質(zhì)部分呈稍高信號。17例可見囊變(94%，17/18)，其中16例囊變位于病灶周邊，1例囊變位于病灶中心。增強(qiáng)掃描14例呈不均勻、分房分隔樣強(qiáng)化；1例為實(shí)性病灶，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化。

7例病理分級為Ⅱ級(圖1)，病灶多較小，最大長徑為1.8～5.4 cm，位置多表淺。伴鈣化者5例，伴出血者1例。11例病理分級為Ⅲ級(圖2)，病灶體積多較大，最大長徑為3.4～10.0 cm；病灶多貼近側(cè)腦室。伴鈣化者2例，伴出血者2例。3例周圍沒有明顯水腫，10例周圍出現(xiàn)輕中度水腫，5例周圍出現(xiàn)明顯水腫，水腫程度與病理分級無明顯相關(guān)性。Ⅱ級室管膜瘤鈣化發(fā)生率明顯高于Ⅲ級。

圖1 男，18歲，左側(cè)額葉室管膜瘤。a) 橫軸面T1WI示左側(cè)額葉等低信號腫塊(箭)；b) 橫軸面DWI示腫塊實(shí)質(zhì)部分呈高信號(箭); c) 矢狀面增強(qiáng)掃描示腫塊呈不均勻強(qiáng)化(箭)；d) 病理圖可見卵圓核瘤細(xì)胞圍繞血管分布，核異形性明顯，可見血管內(nèi)皮增生(×400，HE)。

討論

室管膜瘤起源于室管膜細(xì)胞，發(fā)生于腦室系統(tǒng)的室管膜瘤60%位于幕下，其中90%發(fā)生于第四腦室[1]，但這種類型主要見于兒童。發(fā)生于幕上的室管膜瘤多發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，且這類室管膜瘤多見于成人[2]，它起源于室管膜的靜止細(xì)胞。在原始膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)育過程中，少量原始室管膜細(xì)胞與腦室壁分離，在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成異位神經(jīng)外胚層細(xì)胞殘留，進(jìn)而發(fā)展形成腦室系統(tǒng)外室管膜瘤[3,4]；盡管這些細(xì)胞遠(yuǎn)離室管膜，但有一室管膜組織帶與之相連[5]，通過對本組病例的觀察分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤較小時(shí)多位于腦表面皮層下，而較大的病灶多靠近同側(cè)側(cè)腦室，病灶較大時(shí)可緊鄰?fù)瑐?cè)側(cè)腦室致其明顯受壓。腫瘤是否較早發(fā)生于腦淺部白質(zhì)內(nèi)有待進(jìn)一步考證。

文獻(xiàn)報(bào)道幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤最常發(fā)生于頂葉[6,7]，本組7例發(fā)生于額葉，3例發(fā)生于額頂葉，2例發(fā)生于頂葉，共12例(66%，12/18)發(fā)生于額、頂葉，病灶分布以額、頂葉居多。

1.影像表現(xiàn)

室管膜瘤通常表現(xiàn)為邊界清楚的病灶，增強(qiáng)掃描可見不同程度強(qiáng)化，間變者強(qiáng)化更明顯，偶爾可見囊變、鈣化和出血，但瘤周水腫和腦浸潤不常見[8]。幕上腦實(shí)質(zhì)室管膜瘤一般表現(xiàn)為混雜長T1、長T2信號，瘤內(nèi)發(fā)生出血、囊變、鈣化者信號常不均勻[9]。本組病例中多數(shù)腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)T2WI上可觀察到多發(fā)斑點(diǎn)狀低信號灶，可能與CT或病理發(fā)現(xiàn)的出血或鈣化有關(guān)，本組3例伴出血，7例伴鈣化。

本組16例行MRI檢查的患者中，DWI序列中病灶實(shí)質(zhì)部分均為稍高信號，病變實(shí)質(zhì)信號值/對側(cè)正常腦白質(zhì)信號值約為1.7，這在以往的文獻(xiàn)中未見報(bào)道。其原因可能由于在病理中發(fā)現(xiàn)Ⅱ級和Ⅲ級室管膜瘤其細(xì)胞排列均較緊密，細(xì)胞間質(zhì)不豐富，從而導(dǎo)致b值=1000 s/mm2時(shí)細(xì)胞間隙擴(kuò)散受限所致；另外病灶內(nèi)出血也可能造成擴(kuò)散信號增高。

幕上腦實(shí)質(zhì)室管膜瘤多呈不均勻、分房分隔狀強(qiáng)化，少數(shù)呈不均勻強(qiáng)化，即部分囊性室管膜瘤囊壁和腫瘤實(shí)質(zhì)部分同時(shí)強(qiáng)化時(shí)，整個(gè)腫瘤呈環(huán)形強(qiáng)化。囊壁不強(qiáng)化而僅實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化時(shí)，腫瘤呈不均勻強(qiáng)化，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[10]。幕上間變型室管膜瘤的MRI 表現(xiàn)有一定的特征性，大囊、多囊變、實(shí)性腫塊周邊出血、實(shí)性部分明顯強(qiáng)化是瘤體的常見征象[11]。本組行增強(qiáng)掃描的16例患者中，15例囊實(shí)性病變中14例為分房分隔樣強(qiáng)化，1例為環(huán)形強(qiáng)化，1例實(shí)性病灶呈不均勻強(qiáng)化。

圖2 女，42歲，左側(cè)頂葉室管膜瘤。a) 橫軸面T1WI示左側(cè)頂葉等低信號腫塊(箭)；b) 橫軸面DWI示腫塊實(shí)質(zhì)部分呈高信號(箭); c) 增強(qiáng)掃描矢狀面示腫塊呈分房分隔樣強(qiáng)化(箭)；d) 病理圖可見突起、細(xì)長的梭形細(xì)胞呈片狀密集分布或圍繞血管分布，形成血管周圍無核區(qū)，伴核分裂相，血管內(nèi)皮增生壞死(×400，HE)。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)條索狀血管影也是幕上腦實(shí)質(zhì)室管膜瘤的特征性表現(xiàn)[12]，但本組病例未觀察到這一特征。

5例行CT檢查的患者中，腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈稍高密度，且較MRI有利于鈣化及出血的顯示。由于室管膜瘤鈣化、出血多見，CT檢查同樣具有重要價(jià)值。

2.影像與病理對照

本組病例的一個(gè)顯著特征是腫瘤多呈囊實(shí)性，盡管與部分外文文獻(xiàn)報(bào)道不一致[8]，但與國內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[5，6，11，12]。本組18例患者中17例呈囊實(shí)性改變，且16例囊腫在病變周邊；3例伴出血，出血灶均在腫瘤外圍，部分病例術(shù)中可見囊腫壁為陳舊性出血的血腫腔壁，囊液為淡黃色，考慮囊腫為腫瘤出血所致的可能性較大。

本組病例通過對比分析發(fā)現(xiàn)病變的病理分級與病變周圍的水腫程度沒有相關(guān)性，與病灶伴鈣化多少及病灶大小有一定相關(guān)性。病理分級為Ⅱ級的病灶伴鈣化較多，病理分級為Ⅲ級的病灶相對較大。另外，當(dāng)病灶較大時(shí)，較大的囊變部分多遠(yuǎn)離腦皮層側(cè)。Ⅱ級腫瘤發(fā)生部位多較表淺，Ⅲ級多較深，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13-15]。顱內(nèi)非典型室管膜瘤常表現(xiàn)為完全實(shí)性、部分實(shí)性及大囊性3種類型,完全實(shí)性型和大囊型的病理分級均為Ⅱ級，而部分實(shí)性型均為Ⅲ級[16-17]。本組病例中未出現(xiàn)完全實(shí)性和完全囊性者，所以該結(jié)論還需進(jìn)一步搜集臨床資料加以證實(shí)。

3.鑒別診斷

幕上腦實(shí)質(zhì)室管膜瘤發(fā)生于腦表淺部位時(shí)，需與以下病變鑒別：①節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤。常見于兒童和青少年，多伴長期癲癇病史。CT平掃腫瘤呈低密度，有鈣化時(shí)鈣化顯著。病灶周圍水腫不明顯，占位效應(yīng)較輕，增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化。②少突膠質(zhì)瘤。少突膠質(zhì)瘤囊變較少，增強(qiáng)掃描可見線條狀強(qiáng)化，鈣化多為條塊狀。幕上腦實(shí)質(zhì)室管膜瘤發(fā)生于腦深部時(shí)，需與星型細(xì)胞瘤鑒別:低級別的星形細(xì)胞瘤CT平掃呈低密度，鈣化少見，增強(qiáng)掃描一般不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化；高級別的星形細(xì)胞瘤可發(fā)生壞死、囊變，囊變多位于病變中心，增強(qiáng)掃描呈厚壁花環(huán)樣強(qiáng)化，水腫明顯。

總之，幕上腦實(shí)質(zhì)室管膜瘤在MRI上主要表現(xiàn)為分隔的囊實(shí)性強(qiáng)化病灶，且囊變部位主要位于腫瘤周邊，可能為出血所致。CT對幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)室管膜瘤鈣化的顯示具有重要作用，而鈣化有助于病變的病理分級，是MRI診斷的重要補(bǔ)充，可提高術(shù)前診斷符合率。

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·書訊·

《功能性磁共振診斷》 由華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科夏黎明教授和朱文珍教授主編，于2011年3月由人民衛(wèi)生出版社出版，全書共十章，50多萬字，近1000幅圖片，書中內(nèi)容是同濟(jì)醫(yī)院放射科同道們10多年來的科研、臨床的總結(jié)和匯報(bào)，包括功能性磁共振技術(shù)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、乳腺、腹部、盆腔、肌骨、關(guān)節(jié)、胎兒、淋巴結(jié)和分子影像實(shí)驗(yàn)等領(lǐng)域的研究，其中一些內(nèi)容是國內(nèi)率先或領(lǐng)先開展、報(bào)道，并在RSNA或ISMRM上發(fā)言或展板。可以說技術(shù)先進(jìn)，內(nèi)容科學(xué)、全面、系統(tǒng)，圖文并茂，實(shí)用性強(qiáng)，具有較高的參考價(jià)值，歡迎廣大同道、讀者訂閱。可直接與人衛(wèi)出版社的張老師或范老師聯(lián)系，享受優(yōu)惠價(jià)。電話：010-597873381，010-59787351。

《盆腔疾病CT、MRI鑒別診斷學(xué)》 由廣東省東莞市人民醫(yī)院鄭曉林和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院許達(dá)生主編，于2013年12月由世界圖書出版西安有限公司出版發(fā)行，其書是以鑒別診斷為前提的盆腔病變CT、MRI專著，全書共分為5章，從基本理論、正常解剖到盆腔的各種病變都進(jìn)行了詳細(xì)論述。為了加深對每類病征鑒別診斷的理解，本書盡力做到每個(gè)病種都有病例圖片。全書共計(jì)1500多幅CT、MRI圖片，使各病種之間的鑒別診斷更加直觀。本書既可供影像專業(yè)醫(yī)師臨床應(yīng)用，也可作為臨床相關(guān)科室尤其是婦科、泌尿生殖醫(yī)師的案頭參考書。全國各地新華書店和當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)書店有售。出版社電話：029-87233647。

《心血管磁共振診斷學(xué)》 由阜外心血管病醫(yī)院趙世華教授主編，人民軍醫(yī)出版社出版。該書的出版得到劉玉清院士和胡大一教授的充分肯定和高度評價(jià)，并親自作序，由韓美林先生題寫書名。全書40余萬字、600余幅圖片，系統(tǒng)的闡述了心臟MR成像技術(shù)及其在常見心血管疾病中的診斷價(jià)值、優(yōu)勢及不足。本書全部內(nèi)容皆由作者根據(jù)自己在阜外醫(yī)院豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以及多年來所總結(jié)的心得歷盡心血凝練而成，具有突出的臨床實(shí)用性。所有圖片基本都取材于該院，病種全面，內(nèi)容翔實(shí)，是一本在該領(lǐng)域具有國內(nèi)領(lǐng)先水平的參考書，可供醫(yī)學(xué)影像學(xué)、心臟內(nèi)外科醫(yī)師和技術(shù)人員參考閱讀，也可作為研究生和進(jìn)修生的輔導(dǎo)教材。定價(jià)98元，各地新華書店和當(dāng)當(dāng)網(wǎng)有售。郵購聯(lián)系人：高愛英13611070304。

Thecorrelatedanalysisofimagingfindingsandpathologyofsupratentorialintra-cerebralparenchymalependymoma

XU Yan,YAO Zhen-wei,HAN Fang.

Department of MR,the Second People's Hospital of Jiaozuo,Henan 454000,P.R.Chin

Objective:To analyze MRI and CT features of supratentorial intra-cerebral ependymoma in order to improve diagnosis of this disease.MethodsThe CT and MRI data of 18 cases with supratentorial intra-cerebral ependymoma,which were confirmed by postoperative pathology,were analyzed retrospectively.Results7 cases were classified as grade Ⅱ pathologically,showing that the lesions were relative smaller and located at the superfical part of the brain,while the other 11 cases were classified as grade Ⅲ,demonstrating that lesions were relatively bigger,and deeper in white matter close to the lateral ventricle;Lesions in 17 cases were cystic-solid type,16 of which showed cystic degeneration in periphery regions of the lesions.If the lesion was big,most of larger cysts located in the deep area of cerebral white matter;All the lesions showed hypo-intensity on T1WI and hyper-intensity on T2WI,and hypo-intense spots can be founded within the parenchymal part.The solid portion demonstrated high signal on DWI.Lesions in 5 cases showed hyperattenuation on CT scan.Postcontrast MR image of 14 cases revealed inhomogeneous enhancement of the solid portion and obious septum enhancement;There was no definite correlation between extent of perifocal edema and the pathological grade.ConclusionIntra-cerebral ependymomas have several relatively characteristic MRI features.CT examination has definite value for improving diagnostic accuracy.

Ependymoma；Magnetic resonance image; Tomography,X-ray computed; Pathology

454000 河南，焦作第二人民醫(yī)院核磁共振室(徐焱)；200040 上海，華山醫(yī)院放射科(姚振威)；116033 遼寧，大連市第三人民醫(yī)院放射科(韓芳)

徐焱(1974-)，女，吉林人，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤影像診斷工作。

姚振威，E-mail：aocnhnr@126.com

R739.41; R445.2; R814.42

A

1000-0313(2014)09-1031-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.09.012

2013-11-22

2014-02-14)