胸腺上皮腫瘤的MSCT-手術-病理對照分析

國小鈺， 施玨倩， 于紅， 劉士遠， 肖湘生

·胸部影像學·

胸腺上皮腫瘤的MSCT-手術-病理對照分析

國小鈺， 施玨倩， 于紅， 劉士遠， 肖湘生

目的對胸腺上皮腫瘤的MSCT-手術-病理進行對照分析，為術前診斷、分期、治療方式的選擇及預后評價提供依據。方法對84例經病理確診為胸腺上皮腫瘤患者的臨床、病理及影像學資料進行回顧性對照分析。結果胸腺上皮腫瘤大多(64.3%，54/84)位于中線一側，多呈橢圓形(66.7%，56/84)，部分邊緣可見腫塊-肺界面(MPI)增厚呈尖角或鋸齒征(46.4%，39/84)及腫瘤的腫塊-大血管心臟面(MCI)呈灌鑄式生長(44.0%，37/84)， 內部可見鈣化灶、壞死及囊變區，少數可見大血管侵犯(15.5%，13/84)、胸膜或心包結節(14.3%，12/84)、胸腔或心包積液(13.1%，11/84)及縱隔淋巴結腫大(13.1%，11/84)，極少發生肺轉移(2.4%，2/84)。MCI呈灌鑄式生長診斷胸腺上皮腫瘤侵犯鄰近心臟大血管的敏感度為54.5%，特異度為87.0%。MPI增厚呈尖角或鋸齒狀診斷胸腺上皮腫瘤侵犯鄰近縱隔-肺的敏感度為63.6%，特異度為91.7%。結論MSCT能準確顯示胸腺上皮腫瘤的內部結構、鄰近組織侵犯及胸膜、肺轉移。

胸腺腫瘤；胸腺上皮腫瘤；體層攝影術，X線計算機；病理學

胸腺上皮腫瘤是一種少見的腫瘤性疾病，約占前縱隔腫塊的17%～30%，男女發病率無明顯差異，可見于任何年齡患者。有文獻報道患者年齡跨度為8～90歲，平均53歲[1]。術前CT掃描可為胸腺上皮腫瘤的診斷、分期及分型預測提供重要信息，對胸腺上皮腫瘤治療方式的選擇及預后預測有重要意義。本文回顧性分析84例胸腺上皮腫瘤患者的臨床、病理及影像學資料，旨在探討MSCT對胸腺上皮腫瘤的臨床應用價值。

材料與方法

1.病例資料

搜集2007年5月-2011年12月間經穿刺或手術病理診斷為胸腺上皮腫瘤的84例患者的臨床、病理及影像學資料。男41例，女43例，年齡10～74歲，平均52歲。手術切除取病理標本者68例(其中5例胸腔鏡下手術)，CT引導下穿刺活檢取病理標本者15例，頸部淋巴結活檢取病理標本者1例。

2.檢查方法及圖像分析

行胸部CT掃描的機型包括Toshiba Acquilion 16層螺旋CT、GE LightSpeed 64層螺旋CT及Philip ICT 256層螺旋CT ，全肺常規曝光劑量螺旋掃描,掃描層厚為5 mm或7 mm。CT增強掃描采用非離子型對比劑70～90 mL，靜脈團注，流率為5 mL/s，注藥后分別于25～45 s、2～4 min行動脈期及延遲期掃描，將0.625 mm或1 mm的薄層圖像傳至后處理工作站進行三維重組，重點顯示腫塊內部結構及腫塊與周圍組織的關系。由2位高年資胸部放射診斷醫師分別閱片。CT圖像分析的內容包括：位置(單側或雙側)、形態(圓形，長短徑比<1.5；橢圓形，長短徑為1.5～3.0；扁形，長短徑比>3)、腫塊-肺界面(增厚呈尖角或鋸齒狀、無變化)、腫塊-心臟大血管面(呈灌鑄式、無變化)、壞死(定義為增強后相對低密度區)、囊變(定義為平掃水樣密度影)、鈣化(定義為CT值>70 HU的區域)、大血管侵犯(定義為腫瘤接近并改變大血管的輪廓或血管內見到明顯的癌栓或血管閉塞)；評價胸腔積液、心包積液、胸膜或心包結節狀增厚、縱隔及肺門淋巴結轉移(短徑>10 mm)及肺轉移。

3.胸腺上皮腫瘤的分期

病理標本由一名資深病理科醫生進行回顧性分析，采用Masaoka臨床病理分期：Ⅰ期，腫瘤有完整的包膜，且顯微鏡下包膜無腫瘤細胞浸潤；ⅡA期，鏡下腫瘤侵犯包膜及周圍的縱隔脂肪組織；ⅡB期，肉眼或鏡下見腫瘤侵及周圍脂肪、縱隔胸膜；Ⅲ期，腫瘤侵犯鄰近器官(心包、肺、上腔靜脈和主動脈)；ⅣA期，胸膜、心包有轉移；ⅣB期，淋巴系統和血液系統轉移。

結果

1.胸腺上皮腫瘤的臨床癥狀及病理分期

84例患者的臨床癥狀包括肌無力25例(29.8%)，咳嗽21例(25.0%)，胸痛15例(17.9%)，發現頸部包塊1例(1.2%)，無癥狀體檢發現22例(26.2%)。根據Masaoka 臨床分期標準，本組Ⅰ期25 例( 29.8%)，Ⅱ期21例(25.0%)，Ⅲ期14例(16.7%)，Ⅳa期24例(28.6%)。本組侵襲性腫瘤所占比例為70.2%。

2.CT表現

84例胸腺上皮腫瘤均位于前縱隔，54例(64.3%)位于中線一側，30例(35.7%)跨中線兩側生長，長、短徑平均值分別為(6.67±2.82) cm和(3.73±1.83) cm。形態呈橢圓形56例(66.7%)(圖1)，類圓形23例(27.4%)，扁平狀5例(6.0%，圖2)。39例(46.4%)腫塊-肺界面(mass pulmonary interfac,MPI)增厚呈尖角或鋸齒征(圖2～4)，37例(44.0%)腫塊-心臟大血管面(mass cardiovascular interfac，MCI)呈灌鑄式生長(圖2～4)。29例(34.5%)腫塊內可見鈣化灶(圖3)，其中14例(15.5%)為局灶性，15例(19.0%)為散在多發，3例見包膜鈣化；56例(66.7%)腫塊內部可見壞死灶(圖4)，11例(13.1%)可見囊變區，其中8例位于腫塊邊緣，3例表現為大囊小結節，2例見囊壁鈣化。13例(15.5%)可見大血管侵犯(圖4)，12例(14.3%)可見胸膜或心包結節(圖4)，11例(13.1%)可見胸腔或心包積液(圖2～4，表1)，其中8例胸腔積液(7例單側，1例雙側)、2例心包積液、1例單側胸腔積液合并心包積液。11例可見縱隔淋巴結腫大；2例可見肺轉移瘤，1例單發，1例雙發。

圖1 B1型胸腺瘤。CT示左前縱隔橢圓形腫塊(箭)，邊緣光整。圖2 B3型胸腺瘤。CT示前縱隔扁平狀腫塊， MCI呈灌注式生長(黑箭)，MPI增厚呈鋸齒征(白箭)，可見少量心包積液。圖3 B2型胸腺瘤。CT示前縱隔橢圓形腫塊，跨中線兩側生長，MCI呈灌注式生長，腫塊內部可見鈣化灶(箭)，左側少量胸腔積液。圖4 胸腺鱗癌。CT示前縱隔橢圓形腫塊，MCI呈灌注式生長，MPI增厚呈鋸齒狀(短箭)，腫塊內部見壞死區，鄰近肺動脈受侵犯(箭頭)，可見左側胸膜結節(長箭)及胸腔積液。

表1 胸腺上皮腫瘤的CT表現

對68例手術患者進行CT-手術-病理對照分析，顯示18例MCI呈灌鑄式生長，其中僅12例手術-病理顯示有心臟大血管侵犯，另有10例MCI陰性患者手術-病理提示有心臟大血管侵犯(表2)。MCI呈灌鑄式生長診斷心臟大血管侵犯的敏感度為54.5%，特異度為87.0%。30例MPI增厚呈尖角或鋸齒征，其中手術-病理提示14例縱隔胸膜侵犯，14例縱隔胸膜及肺均受侵犯，2例僅有肺不張，另有16例MPI陰性患者手術-病理提示有縱隔-肺的侵犯(表3)。MPI增厚呈尖角或鋸齒征診斷縱隔-肺侵犯的敏感度為63.6%，特異度為91.7%。

表2 手術患者MCI CT-手術-病理對照分析結果 (例)

表3 手術患者MPI CT-手術-病理對照分析結果 (例)

討論

胸腺上皮腫瘤包括胸腺瘤及胸腺癌，是一組生物學及形態學表現多樣化的腫瘤性疾病，其臨床表現和預后差別較大。隨著CT技術的發展，MSCT具有強大的后處理能力，如多平面重建、最大密度投影、CT血管造影等，不僅可以對胸腺上皮腫瘤進行明確診斷，還可精確評價其內部成分(囊變、壞死、鈣化等)及鄰近組織侵犯情況(侵犯大血管、縱隔胸膜、肺組織等)，對術前分期、治療方法的選擇及預后評價有重要價值。

1.位置、形態、邊緣

本組84例胸腺上皮腫瘤均位于前縱隔，54例(64.3%)位于中線一側，30例(35.7%)跨中線兩側生長。形態可呈圓形、橢圓形及扁平狀，本組橢圓形56例(66.7%)，類圓形23例(27.4%)，扁平狀5例(6.0%)。范舒璇等[2]報道侵襲性胸腺瘤易形成不規則的形狀。

中外文獻對胸腺上皮腫瘤的邊緣分析方法不一，有些將其分為光整、分葉及不規則進行評價[3]，有些將其分為MPI及MCI進行評價[4]。胸腺上皮腫瘤的好發部位是主動脈根部前方，也可發生于從頸部到胸膈角的任何部位。腫瘤生長部位及鄰近結構的不同，導致其生長時受到的阻力不一，筆者認為難以用統一的標準來衡量腫瘤的肺面及心臟縱隔面邊緣，因此本文對腫瘤的MPI與MCI分別進行分析。

李文波等[4]報道MCI呈灌鑄式生長是腫塊侵犯心臟大血管的征象。本研究對68例手術患者進行了CT-手術-病理對照分析，顯示MCI呈灌鑄式生長診斷腫塊侵犯心臟大血管的敏感度為54.5%，特異度為87.0%。特異度較高，出現假陽性的原因可能是腫塊沿心臟大血管包繞、推壓生長，其間的脂肪間隙受壓，CT顯示欠清但并未完全消失，腫塊并未侵犯心臟大血管管壁。出現假陰性結果的原因可能與腫塊生長部位及大小相關，位置較下、心緣旁或體積較小的腫塊與心臟大血管的接觸面較小，CT上常顯示其不呈灌鑄式生長，但其可能已經侵及心臟大血管的管壁，從而被漏診。MCI呈灌鑄式生長可一定程度反映心臟大血管被侵犯。

李文波等[4]報道MPI增厚呈尖角或鋸齒征是縱隔胸膜-肺受侵的可靠征象。張曉瑞等[5]報道CT對胸腺上皮腫瘤肺侵犯顯示的敏感度、特異度分別為57.1%、96.8%。本研究對68例手術患者進行了CT-手術-病理對照分析，顯示MPI增厚呈尖角或鋸齒征診斷有縱隔-肺侵犯的敏感度為63.6%，特異度為91.7%。其特異度較高，說明MPI增厚呈尖角或鋸齒征是縱隔-肺侵犯的可靠征象，與文獻報道一致。出現假陽性的原因與巨大腫塊壓迫導致鄰近肺組織不張有關。假陰性結果的產生多由于縱隔胸膜侵犯可能不引起肉眼可辨別的增厚，CT未能顯示。

2.內部密度

有文獻報道鈣化多見于侵襲性胸腺瘤，Tomiyama等[6]報道鈣化可見于54% 的侵襲性胸腺瘤、26%的非侵襲性胸腺瘤。李春平等[7]報道多發斑點狀鈣化多見于侵襲性胸腺瘤；Tomiyama等[8]報道鈣化常提示為B型胸腺瘤。Harris等[9]對370篇文獻進行meta分析，認為鈣化灶不能鑒別胸腺上皮腫瘤的良惡性。本組病例中29例(34.5%)可見鈣化灶，其中14例為局灶性，15例為散在多發，3例可見包膜鈣化。非侵襲性胸腺瘤(32.2%，8/25)與侵襲性胸腺瘤(35.6%，21/59)的鈣化發生率差異無統計學意義(P=0.751)。多發鈣化灶在非侵襲性胸腺瘤(16.0%，4/25)與侵襲性胸腺瘤(20.3%，12/59)中的差異也無統計學意義(P=1.000)。

腫瘤內部壞死灶多見于侵襲性胸腺瘤。Tomiyama等[6]報道低密度區多見于侵襲性胸腺瘤。本組病例中13.1%的腫塊可見囊變區，其中8例存在于腫塊邊緣，3例表現為大囊小結節，2例可見囊壁鈣化，66.7%(56/84)的腫塊見壞死灶。

3.鄰近組織侵犯

心臟大血管的侵犯、胸膜或心包結節、胸腔或心包積液、縱隔淋巴結腫大均是反映胸腺上皮腫瘤侵襲性的征象，其出現意味著胸腺瘤的分期為Ⅲ或Ⅳ期，預后較差。文獻報道縱隔淋巴結腫大多見于胸腺癌，心臟大血管、胸膜或心包侵犯多見于侵襲性胸腺瘤及胸腺癌。王向陽等[10]報道胸腺癌較不典型胸腺瘤更易發生大血管侵犯及遠處轉移。Jung等[11]報道大血管侵犯、淋巴結腫大、胸腺外轉移只見于胸腺癌。Do等[12]報道縱隔淋巴結腫大見于40%的胸腺癌及8%的侵襲性胸腺瘤。

綜上所述，MSCT能準確顯示胸腺上皮腫瘤的內部成分(囊變、壞死、鈣化等)、鄰近組織侵犯及胸部(胸膜、縱隔淋巴結、肺)轉移等，對術前分期、治療方法的選擇及預后評估有重要價值。

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第14屆東方腦血管病介入治療大會通知

由第二軍醫大學長海醫院舉辦的第14屆東方腦血管病介入治療大會(Oriental Conference of Interventional Neuroradiology, OCIN)將于2014年10月30日-11月2日在上海舉行。會議秉承"溝通、合作、規范、創新"的大會宗旨，以"促進學術交流、加強學科合作"為目標，致力于創建國際化學術交流、高端科研展示、多學科高峰對話、實戰型技術演示、個性化臨床討論、全方位培訓等為一體的神經介入領域精品學術交流平臺。本次大會新增設了急性卒中管理模式與再通策略論壇、護理論壇等，就急性卒中內外科聯合救治模式的開展、實施和療效評估以及護理管理、專科介入治療護理等方面展開激烈討論。東方腦血管病介入治療大會(OCIN)將繼續堅持以嚴謹的態度剖析科學問題，以專業的視角關注技術創新，以開放的姿態傾聽世界的聲音。在此，我們也誠摯的向您發出邀請，您的加入會使大會更加豐富多彩，讓我們一起，向世界詮釋古老華夏智慧的青春篇章。

大會預注冊截止時間 2014年9月31日。

官方注冊網址：www.ocin.com.cn

聯系人：劉紅亮 電話/傳真:021-31161784

Email: chstroke@163.com ocin2014@163.com

CorrelativeanalysisbetweenMSCTandsurgical/pathologicalfindingsinthymicepithelialtumors

GUO Xiao-yu,SHI Jue-qian,YU Hong,et al.

Department of Radiology,Shanghai Changzheng Hospital,the Second Military University,Shanghai 200003,P.R.China

Objective：To analyze CT findings of thymic epithelial tumors for the purpose of enabling preoperative diagnoses,staging,treatment planning,and prognostic evaluation.MethodsClinical,histopathological and imaging data of 84 patients who were pathologically confirmed of thymic epithelial tumors were reviewed retrospectively.ResultsMost thymic epithelial tumors were unilateral in the anterior mediastinum.Most masses were oval shaped(66.7%) and some of them had peripheral lumps.Mass-pulmonary interfaces(MPI) displayed sharp angles or saw-tooth configuration(46.4%).Mass-cardiovascular interfaces(MCI) displayed casting-like growth(44.0%),which contained calcification,necrosis,and cystic changes.Some displayed invasion into the great vessels(15.5%),pleural or pericardial nodules(14.3%),pleural or pericardial effusion(13.1%),and mediastinal lymph node enlargement(13.1%).Lung metastases were rare(2.4%).Casting-like growth in MCI had a sensitivity of 54.5% and specificity of 87.0% in suggesting thymic epithelial tumor invasion to adjacent great vessels.Sharp angle or saw-tooth shape within MPI had a sensitivity of 63.6% and specificity of 91.7% in suggesting thymic epithelial tumor invasion to mediastinum or lung.ConclusionMSCT can accurately show internal structure,adjacent tissue invasion,pleural or lung metastases of thymic epithelial tumors.

Thymus neoplasms; Thymic epithelial tumor; Tomography，X-ray computed; Pathology

200003 上海，第二軍醫大學長征醫院影像科

國小鈺(1983-)，女，湖北荊州人，碩士，住院醫師，主要從事胸部影像診斷工作。

于紅，E-mail：yuhongphd@163.com

國家自然科學基金(81071155、81271572)；上海市科學技術委員會科研計劃項目(10411952800、10JC1418100)

R736.3; R814.42

A

1000-0313(2014)09-1039-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.09.014

2013-09-23

2013-11-05)