探討肌紅蛋白的測定對于臨床診斷不穩定型心絞痛的價值

薛 萍,孔 健,王 霞

(成都軍區總醫院健康體檢中心 檢驗科,四川 成都610017)

冠心病是冠狀動脈功能性或器質性病變，導致冠脈供血和心肌需求之間不平衡而引起心肌損害。不穩定型心絞痛(unstable angina pectoris UAP)是冠心病的一個關鍵性階段，是急性冠狀動脈綜合征的重要組成部分，介于慢性穩定性心絞痛和急性心肌梗死(AMI)之間的中間臨床綜合征。臨床表現復雜多樣，發病率、病死率高且逐年呈上升趨勢[1]。由于UAP的病情變化多端，可逆轉為穩定型心絞痛，也可能迅速進展為AMI甚至猝死的嚴重后果[2]。肌紅蛋白(Myoglobin MYO)是AMI發生后最早可檢測的標志物，在UAP的早期診斷及鑒別診斷中具有重要的臨床意義。因此，筆者對UAP患者血清MYO水平的聯合檢測,同期檢測Hcy、CK、CK-MB的水平，旨在探討MYO水平變化對UAP診斷臨床應用價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年10月至2013年6月期間在本院符合《不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[3]標準確診為UAP的患者80例設為實驗組，男性43例，女性37例(非月經期)，年齡在36-78歲間，平均年齡為56.8±20.4歲，參照臨床Braunwald分級原則[4]，將實驗組患者分為Ⅰ級28例、Ⅱ級26例和Ⅲ級26例，納入患者均排除嚴重先天性、高血壓性或風濕性心臟病、擴張型心肌病、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤等疾病的干擾。選擇80例同期在我院進行健康體檢且結果為健康的人設為對照組，其中男性38例、女性42例(非月經期),年齡在35-79歲間，平均年齡為56.6±21.5歲。兩組納入對象的年齡、性別等一般資料經統計學分析比較，無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 標本收集

實驗組在發病后3-24 h由專職護士抽取肘靜脈血3.0 ml于無任何防腐劑、抗凝劑及凝聚劑的真空生化管中，經低速離心10 min，收集血清保存待測。健康體檢者為清晨空腹采集靜脈血，經低速離心10 min，收集血清保存待測。所有標本均要求非溶血、非黃疸和非脂血。

1.3 試劑

肌紅蛋白測定試劑盒、同型半胱氨酸測定試劑盒、肌酸激酶測定試劑盒、肌酸激酶同工酶測定試劑盒及配套校準品和質控品均由北京九強生物技術股份有限公司提供。MYO、Hcy、CK、CK-MB的室內質控檢測均在控。

1.4 方法及儀器

嚴格按照說明書和儀器標準操作規范設置參數，由專業技術人員持證上崗操作。整個實驗在奧林巴斯AU640全自動生化分析儀上完成。

1.5 統計學處理

1.6 ROC曲線分析

按照已有文獻[5]給出的方法進行ROC曲線繪制，計算出ROC標準誤差和曲線下面積。

2 結果

2.1 對照組和實驗組及其分級的各指標檢測結果分析

由表1可見，實驗組患者的MYO、Hcy和CK濃度水平對于對照組均有顯著性升高，組間差異具有統計學意義(P<0.05)，而CK-MB的濃度水平與對照組比較，無顯著性差異(P>0.05)。針對實驗組患者按病情進行的不同分級中可見，血清中MYO、Hcy、CK的濃度水平隨著患者病情的不斷加重而呈現升高趨勢，各級所檢測結果與相應對照組的差異有統計學意義(P<0.05)；Ⅰ級和Ⅱ級血清CK-MB的濃度水平與相應對照組的差異無統計學意義(P>0.05)，Ⅲ級的差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組檢測血清MYO、Hcy、CK、CK-MB和hs-CRP的結果比較

注：與對應對照組結果比較，#P<0.05，￥P<0.05，*P<0.05，bP<0.05,aP>0.05.

2.2 ROC曲線分析

見表2。 通過MYO與 Hcy、CK和CK-MB的ROC曲線分析可見，這四種血清學指標對于病情的診斷效率依次為MYO>Hcy>CK>CK-MB。

表2 MYO與 Hcy、CK和CK-MB的ROC曲線分析

3 討論

冠心病是目前最常見、危害最大的心臟疾患，是由種種原因如冠狀動脈發生粥樣變、管腔狹窄、心肌供血減少等所致[6，7]。在動脈硬化初期，由于冠狀動脈有較強的儲備能力，病人可無癥狀。但當冠狀動脈狹窄<70%時，心肌血供減少尚可代償，休息時無癥狀，病人出現活動后心肌供血不足，表現為心絞痛，繼而可出現UAP。病人UAP一旦發生，在一年內約有20%左右的患者發展至AMI或死亡[8，9]。因而早期確定胸痛原因，明確UAP的診斷，對患者的預后有重要影響。MYO是近年來新發現的一種高度靈敏、高度特異性地反映心肌損傷的血清標志物，以檢測簡便快速準確而備受關注[10]。CK和CK-MB一直以來認為是判斷心肌損傷的主要檢測手段，具有一定的臨床診斷價值。Hcy致冠心病的發病機制涉及許多環節，可以損傷血管內皮細胞，使血管活性物質的分泌與釋放失衡，導致冠狀動脈痙攣，冠狀動脈內粥樣斑塊破裂，降低內皮細胞的抗血栓能力，增加血液的凝固性，進而導致血栓形成，促進UAP的發生與發展[11]。本研究結果顯示，實驗組患者的MYO、Hcy和CK濃度水平對于對照組均有顯著性升高，組間差異具有統計學意義(P<0.05)，而CK-MB的濃度水平與對照組比較，無顯著性差異(P>0.05)。針對實驗組患者按病情進行的不同分級中可見，血清中MYO、Hcy、CK的濃度水平隨著患者病情的不斷加重而呈現升高趨勢，各級所檢測結果與相應對照組的差異有統計學意義(P<0.05)；Ⅰ級和Ⅱ級血清CK-MB的濃度水平與相應對照組的差異無統計學意義(P>0.05)，Ⅲ級的差異有統計學意義(P<0.05)。說明當患者發生不穩定型心絞痛時，患者血清中的MYO、Hcy、CK 的濃度水平變化顯著，對于該疾病的診斷具有一定的指導意義，其隨著病情加重而濃度逐步升高的趨勢變化也對UAP患者的分級具有一定的臨床價值；而CK-MB在Ⅰ級和Ⅱ級UAP患者血液中釋放較少，無顯著性變化。

從病理生理學角度來講，心臟標志物出現早晚與其細胞中存在部位和分子大小有關。標志物分子量越小，越易透過細胞間隙至血液，細胞質內高濃度物質比核內或線粒體內物質及結構蛋白更早釋放入血[12]。四種血清學指標中MYO分子量最小，僅17.8 kD，當心肌和骨骼肌受損傷時，可最早從受損肌細胞釋放至血中。升高的幅度和持續時間與梗死面積和心梗程度密切相關，即患者血液MYO水平越高，提示心肌受損范圍越大,壞死程度就越嚴重。CK-MB和CK-MM是CK的兩種主要的活性型，其中骨骼肌中則以CK-MM為主。心肌主要以為CK- MB主，是目前臨床上診斷心肌損傷常用的心肌酶之一，但此酶檢測的特異性差、早期診斷(6 h內)靈敏度不高、診斷窗口時間較短等不足之處，其漏診的比例很大[13]。通過MYO與 Hcy、CK和CK-MB的ROC曲線分析可見，MYO的曲線下面積最大，標準差最小，說明MYO對于鑒別診斷UAP的效率要大于其他三種血清學指標，建議臨床在診斷該疾病時結合患者臨床表現，可以將MYO和Hcy兩項指標進行聯合檢測，以此來提高診斷的靈敏度，降低漏診率。另外從ROC曲線可以看出，MYO的曲線上升幅度較大，說明隨著患者病情程度加重，該指標的活性有顯著性升高，也比較特異。

綜上所述表明，血清MYO可作為一種排除UAP患者發生心肌梗死的早期診斷檢測指標，MYO水平的變化能為UAP疾病對識別高危患者、病情監測和預后等方面提供一定價值的參考依據。

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