急性腎損傷患者腎穿刺活檢臨床病理特點(diǎn)

王雁德，劉樹軍，劉淑香

(1．吉林油田總醫(yī)院 泌尿外科，吉林 松原138000；2．吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長春130041；3．吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院 護(hù)理教學(xué)中心，吉林 長春130021)

急性腎損傷(AKI)是近年來提出用于取代使用多年的急性腎衰竭(ARF)的一個新名詞，并已獲得廣泛認(rèn)可[1]。是一種臨床常見的危急重癥，其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，病情變化快[2]。如果不早期尋找病因、積極治療，預(yù)后極差。因此，我們探討急性腎損傷患者腎穿刺活檢臨床病理特點(diǎn)，以期早期診斷、積極合理治療、改善預(yù)后。

1 資料與方法

1．1一般資料2005年1月-2013年1月間我科收住院的病因不明的急性腎損傷(AKI)患者375例，均行腎穿刺活檢，男，227例，女，148例，男∶女=1.53∶1，年齡19-79歲，平均年齡(54.73±17.68)歲。375例AKI患者均符合如下條件：①病程短，起病急；②實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)符合AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③腎臟彩超示雙腎體積增大或大小正常，無腎積水及多囊腎；④AKI病因不明。

1．2研究方法375例AKI患者均做尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量(24-UP)、肌酐清除率、血常規(guī)、腎功、肝功、血糖、血脂、離子等檢查。

1．3腎組織病理學(xué)檢查彩超引導(dǎo)下，定位腎下級用18 g穿刺針行腎穿刺，穿出腎組織分3個部分，分別做免疫熒光(IgG、IgM、IgA、C3、C4、c1q和Fib)、光鏡(HE、PAS、PAM和Masson)及電鏡檢查。

1．4病理分型參照WHO(1995)腎小球疾病組織學(xué)分型修訂方案[4]和2001年腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見[5]進(jìn)行分型。

1．5分組根據(jù)年齡將375例AKI患者分為3個組：青年組(19-35歲)52例、中年組(36-59歲)214例、老年組(60-79歲)109例。已出院時間為觀察終點(diǎn)，將腎臟轉(zhuǎn)歸分為：腎功能恢復(fù)正常、腎功能未恢復(fù)正常不需透析、腎功能未恢復(fù)正常需透析、患者死亡，比較各個病理類型患者的腎臟轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié)果

2．1 375例AKI患者各年齡組與病理類型的關(guān)系3組患者的病理類型分3大類：以腎小球病變?yōu)橹鳎岳^發(fā)性腎臟病變?yōu)橹鳎约毙孕」荛g質(zhì)性病變?yōu)橹鳎斠姳?。

表1 375例AKI患者各年齡組與病理類型的關(guān)系[n(%)]

2．2 375例AKI患者病理類型分布情況詳見表2。

2．3 375例AKI患者不同病理類型的臨床及實(shí)驗(yàn)室資料詳見表3。

2．4 375例AKI患者病理類型與腎臟轉(zhuǎn)歸的關(guān)系詳見表4。

3 討論

2005年9月國際腎臟病研討會上將急性腎衰竭(ARF)改為急性腎損傷(AKI)[6]。AKI是指[3,7]48 h內(nèi)血肌酐升高絕對值≥0.3 mg/dl(26.5 μmol/L)；或較基礎(chǔ)值升高≥50%(增至1.5倍)；或尿量小于0.5 ml/(kg·h)超過6 h。

AKI是臨床常見的可由多種原因所誘發(fā)的病死率很高的綜合征[8]。尋找其病因、預(yù)后的決定性因素，對于估計(jì)和改善預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療有很重要意義[9]。一般在臨床上，對于有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生來說，對AKI的診斷及確定治療方案并不難，但當(dāng)AKI病因不明時，則需要行腎穿刺活檢以明確診斷、指導(dǎo)治療[8]。

本研究中，病因不明AKI患者375例，共分3組：青年組、中年組和老年組，均行腎穿刺活檢。3組患者的病理類型為以腎小球病變?yōu)橹鳎岳^發(fā)性腎臟病變?yōu)橹鳎约毙孕」荛g質(zhì)性病變?yōu)橹?大類(見表1和表2)。375例AKI患者在性別比例、年齡分布上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，3種病理類型分布上與有關(guān)報(bào)道[9]基本一致。但在以腎小球病變?yōu)橹鞯牟±眍愋椭行略麦w性腎炎比例偏高23.20%(87/375)，在以繼發(fā)性腎臟病變?yōu)橹鞯牟±眍愋椭邢到y(tǒng)性血管炎的比例較高8.53%(32/375)，在以急性小管間質(zhì)性病變?yōu)橹鞯牟±眍愋椭屑毙阅I小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎的比例也偏高，分別為32.27%(121/375)和13.60%(51/375)。這可能與腎穿刺指征有關(guān)，或者是抽樣誤差造成的。

表2 375例AKI患者病理類型分布[n(%)]

表3 375例AKI患者不同病理類型的臨床及實(shí)驗(yàn)室資料

注：與其他病理類型比較，*P<0.05

表4 375例AKI患者病理類型與腎臟轉(zhuǎn)歸的關(guān)系[例(%)]

研究本組375例AKI患者不同病理類型的臨床及實(shí)驗(yàn)室資料(見表3)發(fā)現(xiàn)，新月體性腎炎多出現(xiàn)鏡下血尿，貧血，血肌酐異常升高，少尿癥狀也偏高于其他的病理類型，腎穿刺前透析比例最高(33.33%)，次之是急性腎小管壞死(30.59%)；新月體性腎炎、硬化性腎炎、急性腎小管壞死易出現(xiàn)血肌酐異常升高；鏡下血尿多見于IgA腎病、新月體性腎炎和毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎；膜性腎病的腎病綜合征表現(xiàn)高于其他病理類型。這與文獻(xiàn)報(bào)道[8，10]基本一致。

研究本組AKI患者病理類型與腎臟轉(zhuǎn)歸的關(guān)系(見表4)可見，腎臟轉(zhuǎn)歸分為腎功能恢復(fù)正常、腎功能未恢復(fù)正常但不需透析、腎功能未恢復(fù)正常需透析和患者死亡4種。375例患者以出院為觀察終點(diǎn)，腎功能恢復(fù)正常150例(40.00%)，其中比例較高的是急性間質(zhì)性腎炎43例(84.32%)、急性腎小管間質(zhì)腎病15例(65.21%)和急性腎小管壞死61例(50.41%)；腎功能未恢復(fù)正常但不需透析58例(15.47%)，其中比例較高的是新月體性腎炎16例(18.39%)、系統(tǒng)性血管炎12例(37.50%)；腎功能未恢復(fù)正常需透析137例(36.53%)，其中比例較高的是新月體性腎炎53例(60.92%)、急性腎小管壞死46例(38.02%)；死亡的患者30例(8.00%)，其中比例最高的是新月體性腎炎11例(12.64%)。

綜上所述，對于AKI患者，要詳細(xì)詢問病史，綜合化驗(yàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果做出臨床診斷。當(dāng)遇到AKI病因不明等疑難病例時，只要嚴(yán)格掌握腎穿刺活檢的適應(yīng)證腎穿刺活檢是非常必要的。這樣可以盡早做出正確診斷、指導(dǎo)治療，減少患者的死亡率。

參考文獻(xiàn)：

[1]梅長林，劉森炎．急性腎損傷診治進(jìn)展[J]．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2013，38(5)：342.

[2]周 竹，劉 青，代 薇．急性腎損傷131例臨床分析[J]．昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(1)：48.

[3]Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group.KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury[J].Kidney Int Suppl,2012,2(Suppl 1):1.

[4]Churg J,Bernstein J,Glassock RJ.Renal disease:Classi fication and atlas ofglomerular diseases[M].Tokyo:Igaku-shoin,1995:4.

[5]鄒萬忠.全國腎活檢病理診斷研討會:腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見[J].中華腎臟病雜志，2001,17(4):270.

[6]王海燕．急性腎損傷臨床研究的思考與建議[J]．中華腎臟病雜志，2006，22(11)：649．

[7]Tang XJ,Mei CL.Interpretation of KDIGO guideline for diagnosis and treatment of acute kidney injury[J].Chin J Pract Inter Med,2012,32(12):914.

[8]王 慧，李增艷，王彩麗．急性腎功能衰竭的病理特點(diǎn)及其臨床表現(xiàn)[J]．包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，29(1)：25.

[9]李 婷，孫 彬，劉 佳，等．病因不明急性腎衰竭患者腎活檢的臨床意義[J]．江蘇醫(yī)藥，2011，37(17)：2031.

[10]張 磊，蔡廣研，孫雪峰，等．臨床表現(xiàn)為腎功能異常患者腎活檢的病理分析及風(fēng)險(xiǎn)評估[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12(5)：407.