胚胎移植術后妊娠合并葡萄胎1例

柳 楊,苗 青,曲艷芳，谷瀟逸，滕 紅*

(1.吉林大學第二醫院 婦產科，吉林 長春130041；2.松原市寧江區同心醫院)

1 臨床資料

患者林某，住院號：00707360,37歲，1胎0產，末次月經：2012年3月01日，于2012年3月19日在沈陽某醫院行胚胎移植術。停經3月余孕檢時B超提示：妊娠合并葡萄胎，未治療。于孕6個月時出現陰道流血，少于月經量，暗紅色，住院治療1天，給予抑制宮縮及保胎治療，血止。2012年8月03日查超聲(如圖1)：宮內單胎，胎位：頭位，胎心： 142次/分，胎動：可及；BPD:5.4 cm，HC:20.0 cm，AC:17.3 cm，FL:3.9 cm；胎盤:右側壁0級；羊水：AFI=19.0 cm，臍動脈S/D:1.79。超聲示：宮頸4.9 cm×4.1 cm，宮頸管分離0.6 cm。宮腔偏左側見12.3 cm×7.8 cm不均質稍強回聲，內見多個大小不等囊腔，最大直徑0.6 cm，雙卵巢未顯示，雙附件區未及明顯包塊。超聲提示：宮內單活胎，羊水偏多，合并葡萄胎？請結合臨床。于2012年9月21日再次出現陰道流血，少于月經量，未治療自行好轉。入院前一天陰道流血增多，色暗紅，于2012年09月25日入院。體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸 17次/分，血壓110/80 mmHg。胸部正位：雙側肺紋理增強。孕婦情況：宮高27 cm，腹圍98 cm，胎方位：LOA，胎心音：144次/分，胎動可及，無宮縮。骨盆外測量：髂前上棘間徑23 cm，髂棘間徑25 cm，骶恥外徑18 cm，坐骨結節間徑8.5 cm，恥骨弓角度90度。骨盆內測量未測，內診：宮頸管消失70%，宮口容受3 cm，胎膜未破。9月29日超聲(如圖2)回報：宮內單胎，胎位：頭位，胎心：131次/分，胎動：可及。BPD：7.3 cm，FL：5.8 cm，HC：26 cm，AC：26 cm。胎盤：后壁Ⅱ級，羊水：AFI:10 cm。臍動脈S/D：2.7。胎兒描述未見明顯異常，超聲示：子宮左側壁見13.0 cm*10 cm蜂窩樣改變，雙卵巢未顯示，雙附件區未及明顯包塊。超聲提示：宮內單活胎，合并葡萄胎，請結合臨床。診斷：1胎0產孕29 5/7周 縱產式LOA先兆早產、妊娠合并葡萄胎、先兆早產、羊水過多、高齡初產。入院后給予抑制宮縮及促胎肺成熟等對癥治療。孕30 5/7周出現規律性宮縮，于2012年10月02日21時08分經陰道分娩一男性活嬰，體重1650 g。新生兒出生后1 min Apgar評分7分，5 min 8分。7 min后胎盤娩出，胎盤、胎膜娩出完整，胎盤娩出后宮腔內流出大小不等約數百個似葡萄粒狀物，大小約1.5 cm×1.5 cm。將宮內流出的葡萄粒狀物送病理。產后病理回示：大量水腫絨毛，有出血及壞死，另見有少量正常絨毛，符合部分性水泡狀胎塊。于10月08日復查婦科彩超(如圖3)提示：子宮前位，13.4 cm×11.1 cm×7.1 cm，宮腔線清，沿宮腔走形見寬2.8 cm條狀強回聲，內無血流，宮壁回聲不均勻。右側附件區見7.0 cm×4.2 cm無回聲，界限尚清，形態尚規則。左卵巢未顯示，左附件區未及明顯包塊。超聲印象診斷：產后子宮，右附件區囊性包塊，請結合臨床。于10月08日B超下行清宮術，術中刮出似胎膜、血塊樣組織，量約50 g，超聲下宮腔線清，宮內無殘留組織。術后病理：分泌型宮內膜及蛻膜組織，并見大量壞死組織及出血。查血HCG：1002.24 mIU/ml后出院。出院后復查血HCG:2012年10月17日221.05 mIU/ml，11月5日90.13 mIU/ml,11月28日6.02mIU/m,現患者無明顯不適,監測血HCG正常,B超,胸片等均正常,已痊愈,目前仍在隨訪中。

圖1胎兒與葡萄胎整體圖像圖2胎兒頭部與葡萄胎各自圖像圖3子宮縱行切面圖像

2 討論

葡萄胎合并正常胎兒的發生比例為1/20000-1/100000，據報道促排卵藥物和輔助生殖技術的廣泛應用可增加其發生率[1]。體外受精與胚胎移植(IVF-ET)是指促性腺激素進行卵巢刺激后，在超聲指導下使用細針進行穿刺取出卵子，將其移入培養皿中并與100 000-200 000個精子混合，在組織培養的條件下進行IVF，待其發育成8-細胞的早期胚胎，再將胚胎移植入子宮，使其繼續生長發育而娩出。此項技術適用于女方雙側輸卵管閉塞無法進行手術修復或手術失敗，而患者子宮內膜及其對腦垂體激素的反應正常者；也可用于精子密度過低、精子活力差或精液量少者；或者是宮頸因素和免疫因素所致的不孕等情況。包括促排卵、取卵、體外受精和體外培養、胚胎移植4個階段[2]。該患者于2012年3月19日在沈陽某醫院成功移植1個胚胎，故屬于妊娠合并部分葡萄胎，發生可能為1個卵子和2個精子受精或單個卵子與二倍體精子受精所致。 由于妊娠合并部分性葡萄胎診斷較早,絕大多數合并嚴重并發癥。故多數學者認為已經診斷應立即終止妊娠。由于該患為珍貴胎兒，且患者及家屬強烈要求保留胎兒，故先給予保胎治療，后因產程發動，終止妊娠。新生兒送入新生兒科治療，后于2012年10月26日康復出院。妊娠合并部分葡萄胎的胎兒通常在妊娠早期死亡,罕有活胎能生存到妊娠中、晚期的。胎兒往往發育遲緩,并且有染色體異常的征象,也常有胎兒畸形或胎盤肥厚,面積增大也可合并羊水過多[3]。妊娠合并葡萄胎，且此患者產后動態監測血HCG，血HCG迅速下降至陰性，清宮術后病理未見異常，同時胎兒體健，臨床上實屬罕見。此病歷也提示我們采用IVF助孕技術，在妊娠早期應持續觀察胚胎及胎盤的發育狀況，根據患者要求決定是否終止妊娠。產后應注意追蹤血 HCG，注意陰道出血或其他轉移癥狀以及早發現惡性變情況。

參考文獻：

[1]李 新,姜 潔.雙胎之一葡萄胎研究進展[J].現代婦產科進展,2011,20(1):17.

[2]張 寅.人類輔助生殖技術的臨床研究進展[J].國際生殖健康/計劃生育雜志,2012,31(2):108.

[3]石一復.妊娠滋養細胞疾病/腫瘤合并妊娠[J].實用腫瘤雜志,2009,24(1):1.