18F-FDG PET-CT在多漿膜腔積液探查腫瘤原發灶中的價值

周 穎，徐文貴，宋秀宇，戴 東，劉建井

(天津醫科大學腫瘤醫院，國家腫瘤臨床醫學研究中心；天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津300060)

多漿膜腔積液是一種常見的臨床癥狀，多見于胸腔、腹腔及心包積液，是指患者在病程中同時或相繼出現2種或2種以上部位的積液。導致多漿膜腔積液的病因十分復雜，及時明確病因對于疾病的治療及預后有著重要意義，尤其是對于懷疑惡性腫瘤所致多漿膜腔積液的患者。18F-脫氧葡萄糖正電子發射體層攝影術(18F-FDG PET-CT)顯像將代謝和結構影像同機融合，在多種疾病的診斷和鑒別診斷方面具有明顯優勢。本文收集本科室84例以不明原因多漿膜腔積液為首發癥狀的可疑惡性腫瘤患者的PET-CT影像及臨床資料，探討PET-CT在其明確病因并查找原發腫瘤灶中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年6月至2013年6月期間天津市腫瘤醫院分子影像與核素診療科接診的以可疑惡性腫瘤所致多漿膜腔積液的患者84例，其中男31例，女53例；年齡3-92歲，平均63±15歲。所有患者既往均無惡性腫瘤病史。對所有患者行病理檢查(抽取積液或原發灶穿刺、活檢或手術)或臨床診斷性治療后隨訪觀察，可疑疾病得到控制或好轉，積液經治療后吸收且短期內無反復則符合相關診斷，隨訪時間1-12個月。

1.2 方法

1.2.1 儀器和顯像劑 GE公司Discovery ST 4 PET-CT儀，顯像劑18F-FDG(2-18F-2-脫氧-D-葡萄糖)由GE mini trace回旋加速器生產，由TRACERlab FXFDG合成器合成，pH值5-7，放化純度>95%。

1.2.2 顯像方法 禁食6 h以上，空腹血糖濃度4-7 mmol/L。顯像前1.5-2 h口服1.2%泛影葡胺800-1000 ml。按0.12 mCi/kg注射18F-FDG。注射后靜臥40-60 min，再次口服1.2%泛影葡胺500-800 ml，排空小便后立即行PET-CT顯像。患者取仰臥位，雙手抱頭，平靜呼吸。掃描從頭頂至股骨上端。先行CT掃描：電壓120 kV，電流100 mA，螺距0.75∶1，層厚5 mm。PET行3D采集，每床位采集時間2 min，共6-8個床位。采用迭代法重建，采集結束后數據傳至Xeleris工作站，行PET-CT圖像融合及軸位、冠狀位、矢狀位圖像處理。對病灶顯示欠佳的部位，均行診斷劑量CT掃描，電壓140kV，電流250-300 mA。

1.2.3 圖像分析 PET-CT圖像采用定性分析及半定量分析方法測量進行分析，選取病灶攝取18F-FDG最顯著的層面勾畫感興趣區(Region of Interest，ROI)，測量最大標準攝取值(maximum of standard up take value，SUVmax)。以SUVmax≥2.5作為判斷代謝增高的標準。由兩名有經驗的核醫學科醫生共同閱片進行定性及定位診斷。

2 結果

2.1 一般情況

患者總數84例，其中男性31例，女性53例；年齡3-92歲，平均63±15歲，男性平均年齡65±17歲，女性平均年齡62±14歲，二者差異無統計學意義(P>0.05)。最終臨床診斷與性別的關系如表 1，二者差異具有統計學意義(P=0.023)，即在多漿膜腔積液的病因構成方面男女是不同的，女性惡性比例高于男性。

表1 臨床診斷與性別的關系

2.2 病因分析情況

根據臨床診斷結果84例患者中81例病因明確，另有3例病因未明，其中確診惡性腫瘤62例，分別為肺癌16例、消化系統腫瘤12例(結腸癌6例，胃癌3例，肝癌1例，胰腺癌2例)、卵巢癌9例、腹膜癌8例、淋巴瘤5例、惡性間皮瘤2例、甲狀腺癌1例、后縱隔間質肉瘤1例、腹腔橫紋肌肉瘤1例、子宮內膜癌1例、腹腔脂肪肉瘤1例，胸腺癌1例，惡性腫瘤已廣泛轉移4例，腫瘤原發灶不明。經臨床診斷排除惡性腫瘤者19例，分別為肺炎7例，肝硬化3例，結核3例，心源性2例，胸膜炎1例，心包炎癥1例，骨纖維異常增殖癥1例，巨幼細胞性貧血1例。PET-CT診斷與臨床診斷的定性診斷對應關系如表 2，81例病因明確的患者中有70例經PET-CT檢查定性診斷正確，其中62例惡性腫瘤患者中PET-CT明確原發灶49例，檢出率為79.0%。19例排除惡性腫瘤診斷中PET-CT誤診為惡性3例：胸膜結核1例，腹膜結核1例及胸膜炎1例，均表現為胸、腹膜增厚，局部代謝增高。PET-CT漏診肺癌1例，PET-CT診斷為肺部炎癥，后經支氣管鏡取病理證實為肺鱗狀細胞癌。

表2 臨床診斷與PET-CT診斷的關系

2.3 積液分布情況

本組84例多漿膜腔積液患者中胸水+腹水共42例，占50%；胸水+心包積液共30例，占36%；腹水+心包積液共6例，占7%；胸水+腹水+心包積液共6例，占7%。其中惡性腫瘤患者可見胸膜轉移9例，腹膜轉移19例，心包轉移3例，表現為胸膜、腹膜、心包增厚或呈結節狀，PET提示局部代謝增高。積液分布與病因關系見表3。胸水合并腹水以卵巢癌、腹膜癌及肺癌多見，胸水合并心包積液以肺癌多見，肺部炎癥也會引起此類積液。

表3 多漿膜腔積液分布與病因關系(例數)

P=0.149。腹水=A，胸水=B，心包積液=C。

2.4 SUVmax值與良惡性病因的關系

所有患者均行18F-FDG PET-CT檢查，采用定性分析及半定量分析方法在明確疾病性質的基礎上確定腫瘤原發部位，并測量其SUVmax值：0-29.8，平均6.7±5.9；男性：6.2±6.1。女性：7.0±5.7，二者差異無統計學意義(t=-0.642，P>0.05)。良性19例，平均2.6±4.4，惡性62例，平均8.3±5.5，二者差異有顯著統計學意義(P<0.001)。以臨床診斷結果為標準，通過繪制ROC曲線(如圖 1)可知，SUVmax取3.6為截斷值，位于ROC曲線左上角拐點處，此時SUVmax用于診斷可疑惡性腫瘤所致多漿膜腔積液患者原發灶的良惡性的準確度最高，敏感性為90.3%，特異性為81.8%。SUVmax取3.6時約登指數最大(0.72)，陽性預測值93.1%，陰性預測值65.2%，AUC為0.849，表明該方法具有一定的診斷價值，用于區分多漿膜腔積液患者性質可以得出最佳判斷結果。

圖1 PET-CT診斷中SUVmax值的ROC曲線

3 討論

在正常情況下，漿膜腔內有少量液體起潤滑作用，若液體貯留量增多，形成積液，即為病理性漿膜腔積液。漿膜腔積液的病理生理機制通常為：(1)毛細血管靜脈壓增高；(2)微血管管壁通透性增高；(3)血漿膠體滲透壓降低；(4)淋巴管回流受阻。積液病理學檢查是明確病因的重要手段，但穿刺抽液有時也難以明確病因，據文獻報道多次抽液行脫落細胞學檢查敏感性僅為40%-60%[1]，反復穿刺還會給患者帶來痛苦，部分患者難以耐受。常規影像學檢查對于部分病情復雜的患者常常難以明確病因。針對性質不明的多漿膜腔積液，18F-FDG PET-CT全身顯像具有重要價值[2-5]。引起多漿膜腔積液的病因復雜，有文獻報道，惡性腫瘤是引起多漿膜腔積液的主要病因，約占31.3%[6]，其次為結締組織疾病、結核、肝硬化、心功能不全、甲狀腺功能減退、腎病綜合征等。本組84例多漿膜腔積液患者均為臨床懷疑惡性腫瘤所致，后經病理及臨床診斷性治療隨訪證實為惡性腫瘤者62例，通過18F-FDG PET-CT全身顯像檢查明確原發病灶49例，檢出率為79.0%。本研究惡性患者比例較上述報道明顯增高，可能原因為所在醫院為腫瘤專科醫院，多數患者來診前均已經初步排查診斷，相對良性患者就診率低。PET-CT檢出惡性腫瘤原發灶的同時發現淋巴結轉移31例，胸膜轉移9例，腹膜轉移19例，心包轉移3例，骨及遠處臟器轉移25例，為惡性腫瘤的準確分期提供了依據，為臨床治療方案的制定提供了幫助。

性別與病因關系：84例患者中女性53例，男性31例，其中女性中惡性42例(79.2%)，男性中惡性20例(64.5%)，二者之間比例為1.2∶1，差異有統計學意義(P<0.05)，提示我們以多漿膜腔積液為臨床首發癥狀的女性患者惡性幾率更高，其原因可能為女性惡性腫瘤中卵巢癌所占比例較大[7]，本組為(9/53)例，且卵巢癌易引起多漿膜腔積液，尤其是胸水合并腹水[8]，提示我們在臨床工作中遇到胸水伴腹水的女性患者應注意排查盆腔腫瘤。男性腫瘤患者中以肺癌多見，占(8/20)40%，這與男性中吸煙率高有一定關系。

積液部位與病因關系：PET-CT在腫瘤的診斷方面具有很大優勢，它能通過全身顯像在結構及功能代謝雙層面上對大部分腫瘤進行診斷，在查找原發腫瘤灶方面有十分重要的意義[9]，對于多數胸腔積液或腹腔積液患者的性質判定也較為明確[10,11]。PET-CT在可疑惡性腫瘤所致的多漿膜腔積液中的價值在于在判定疾病性質的基礎上進一步明確腫瘤原發灶。該組病例中以惡性腫瘤為主，惡性腫瘤中又以肺癌、腹膜癌、卵巢癌為主，肺癌積液類型多見于胸腔積液合并心包積液，腹膜癌及卵巢癌則以腹腔積液合并胸腔積液為主，提示此類積液惡性比例高，且原發部位常見于上述部位，在行PET-CT檢查時要尤其注意。本組病例中，有19例最終排除惡性腫瘤，多漿膜腔積液常見非惡性病因主要為炎癥、結核、肝硬化、心源性疾病等，胸水伴心包積液及胸水伴腹水中相對比較常見，炎癥及結核等往往也會造成局部代謝增高，從而造成PET-CT的誤診。所以，PET-CT對多漿膜腔積液的病因診斷同樣存在復雜性，在診斷不明的情況下仍需借助其他方法。本組病例中有1例女性患者，59歲，因憋喘1周就診，行胸部X線片提示左側胸腔大量積液，穿刺引流胸水2 500 ml，黃色摻雜血性，未見腫瘤細胞，復查胸部CT：左肺上葉占位。為明確診斷來我科行PET-CT檢查，左側胸膜不規則增厚并可見異常放射性濃聚，可疑左胸膜惡性間皮瘤，后經胸腔鏡下胸膜活檢確診為結核，該患者無明顯結核中毒癥狀，起病較急，肺部顯像未見結核浸潤影，2次查痰細菌報告未見抗酸桿菌，易造成誤診。

SUVmax值作為PET-CT診斷中十分重要的半定量分析指標，會受到很多因素的影響，例如受檢者體重、血糖水平、顯像時間、注射劑量等。目前國內外多普遍采用2.5作為區分良、惡性病變的SUVmax界值[12]，但部分炎癥、結核也會造成局部SUVmax值增高，從而造成假陽性[13,14]，給患者帶來不必要的經濟及心理負擔。本研究通過繪制ROC曲線得出SUV截斷值為3.6，此時其靈敏性及特異性均較高，曲線下面積最大，提高了PET-CT診斷的準確性，選擇一個合適的截斷值對于提高PET-CT的診斷準確性來說是十分重要的。

綜上所述，18F-FDG PET-CT全身顯像在診斷多漿膜腔積液的病因中有重要價值，尤其是由于惡性腫瘤所致的患者，其檢出率高，不但能明確腫瘤原發部位，而且能準確分期，指導臨床治療，尤其對胸腹腔積液的患者。很多良性疾病也可導致多漿膜腔積液，PET-CT對于腫瘤性疾病的診斷較為準確，應根據患者年齡、性別、積液部位等逐個系統排查可能的惡性腫瘤，行PET-CT檢查時假陰性發生率較低，但還應結合其他檢查排除葡萄糖代謝不高的特殊類型腫瘤，避免造成漏診，延誤患者的治療。

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