兒童重癥支原體肺炎在支氣管鏡下表現(xiàn)的特征分析

陳 雷，張 俐，王麗娜，梁 航，孟繁崢

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 小兒呼吸二科，吉林 長春130021)

支原體肺炎是兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病。近幾年來，臨床上重癥支原體肺炎患兒數(shù)量呈遞增趨勢(shì)。重癥支原體肺炎其臨床表現(xiàn)特殊，免疫紊亂明顯，單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素治療療效欠佳[1]。支氣管鏡術(shù)是重癥支原體肺炎診治的重要手段，現(xiàn)將我院43例重癥支原體肺炎的支氣管鏡下特點(diǎn)進(jìn)行介紹及分析。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象

入選標(biāo)準(zhǔn)均符合《實(shí)用兒科學(xué)》第7版肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；起病4周內(nèi)雙份血清支原體抗體的滴度升高有4倍以上；符合重癥支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。3項(xiàng)中任意一條：經(jīng)規(guī)范的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，仍持續(xù)高熱超過10天以上，伴有劇烈咳嗽；影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)大葉高密肺實(shí)變，合并中、大量胸腔積液，甚至出現(xiàn)壞死性肺炎表現(xiàn)，或表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性肺浸潤；合并肝臟、心肌等肺外臟器損害。

統(tǒng)計(jì)我院2012年1月 -2013年7月住院患兒滿足上述重癥支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)并行支氣管鏡檢查治療術(shù)的患兒共43例，其中男性23例，女性20例；0-3歲7例，4-6歲18例，7-15歲18例，平均年齡(6.23±2.94)歲。均在入院后1-5d內(nèi)經(jīng)患兒家長同意進(jìn)行支氣管鏡進(jìn)行診治。共行纖維支氣管鏡介入治療66次，23例1次、17例2次、3例3次，包含支氣管鏡高壓球囊擴(kuò)張術(shù)14次，12例1次、2例2次。

1.2 方法

電子支氣管鏡采用Olympus BF XP-260F型號(hào)(外徑為2.8 mm)或Olympus BF-P260F型號(hào)(外徑為4.0 mm)。麻醉方法均采用1%利多卡因行局部麻醉，進(jìn)鏡前在鼻腔和咽喉部反復(fù)噴霧行局部表面麻醉，待麻醉生效后，行支氣管鏡檢查，進(jìn)鏡采取利多卡因“邊麻邊進(jìn)”的氣管內(nèi)局部黏膜表面麻醉的方法。經(jīng)鼻插入支氣管鏡，經(jīng)孔道于聲門處注入1%利多卡因0.5-1.0 ml，再于聲門后氣道內(nèi)滴入0.5-1.0 ml行黏膜表面麻醉，依次觀察鼻、咽喉、氣管以及支氣管各亞段黏膜形態(tài)學(xué)變化并記錄，同時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量可為1-2 L/min。局部痰液粘稠或分泌物較多者，可注入適量氨溴索，黏膜充血、水腫明顯者給予布地奈德灌洗。如需灌洗檢測(cè)可用0.9% 氯化鈉溶液根據(jù)患兒的體重進(jìn)行支氣管灌洗。采用吸引器以 100-150 mm Hg的負(fù)壓將液體抽回，送至實(shí)驗(yàn)室涂片及培養(yǎng)。氣道狹窄者給予球囊擴(kuò)張術(shù)治療，痰栓堵塞氣道者應(yīng)用活檢鉗或異物鉗清除痰栓。

2 結(jié)果

2.1 患兒鏡下支氣管黏膜形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

43例患兒病變部位均可見黏膜充血水腫并有黏性分泌物附著。其中葉或段支氣管開口狹窄15例(34.88%)，縱行皺褶14例(32.56%)，黏膜濾泡樣增生11例(25.58%)，黏液栓致開口栓塞9例(20.93%)，葉或段支氣管開口變形3例(6.98%)，支氣管軟化1例(2.33%)。見圖1-6。

圖1 支氣管開口狹窄 圖2 支氣管黏膜縱行皺褶 圖3 支氣管黏膜濾泡樣增生

圖4 支氣管開口黏液栓栓塞 圖5 支氣管開口變形 圖6 支氣管軟化

2.2 肺泡灌洗液涂片及培養(yǎng)結(jié)果

43例患兒肺泡灌洗液涂片中，5例為革蘭氏陽性球菌、1例為革蘭陰性桿菌；2例患兒肺泡灌洗液培養(yǎng)分別為草綠色鏈球菌、陰溝腸桿菌。

3 討論

肺炎支原體是介于病毒和細(xì)菌之間的一種特殊微生物。肺炎支原體感染導(dǎo)致的支原體肺炎病情較輕，呈自限性，或者應(yīng)用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素治療療效良好。但是，近年來重癥支原體肺炎的比例大幅度增加，大多數(shù)患兒病程遷延，表現(xiàn)為肺部大片實(shí)變、合并肺不張、大量胸腔積液，可遺留肺不張、支氣管擴(kuò)張、閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等肺部后遺癥，而且常常伴隨肺外表現(xiàn)，如腦炎、心肌炎等，嚴(yán)重影響患兒身心健康和生活質(zhì)量，甚至病情嚴(yán)重可危及生命[4]。傳統(tǒng)的診斷及治療方法不能完全解決重癥支原體肺炎的上述問題，隨著近年來兒童介入肺科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，兒童支氣管鏡成為診治重癥支原體肺炎的重要工具[5]。本研究主要從鏡下表現(xiàn)來探討支氣管鏡檢查對(duì)重癥支原體肺炎的診斷作用。本研究結(jié)果顯示了支氣管鏡下重癥支原體肺炎的主要特點(diǎn)有支氣管黏膜嚴(yán)重充血水腫，黏性分泌物附著，管腔開口炎癥性狹窄、管腔開口變形等。這些表現(xiàn)的機(jī)制主要考慮與肺炎支原體感染導(dǎo)致的病理改變有關(guān)。肺炎支原體感染所致的病變部位主要位于支氣管上皮細(xì)胞，其表面上的一種特異性蛋白P1可與呼吸道上皮細(xì)胞黏附，導(dǎo)致纖毛功能性障礙；同時(shí)導(dǎo)致支氣管周圍大量炎性細(xì)胞浸潤，并擴(kuò)散到周圍的間質(zhì)。最終使細(xì)支氣管發(fā)生水腫、潰瘍甚至肺泡上皮脫落和氣道黏液栓塞等[6]。而支氣管黏膜的局部彌漫過度腫脹可形成濾泡樣增生、縱行皺褶樣、支氣管開口狹窄、支氣管開口變形等多樣表現(xiàn)。本研究有1例重癥肺炎支原體患兒發(fā)生了支氣管軟化，考慮當(dāng)氣道黏膜損傷進(jìn)一步加重時(shí)，甚至可以累及黏膜下軟骨組織。

據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，在疾病早期MP抗體陰性時(shí)即可觀察到黏膜濾泡樣增生，與后期MP抗體轉(zhuǎn)陽性的符合率可達(dá)100%。因此該表現(xiàn)可能為肺炎支原體感染急性期氣道黏膜的特異性損害，黏膜濾泡樣增生的持續(xù)存在提示MP感染或呼吸道炎性反應(yīng)未控制。為臨床上臨床表現(xiàn)不典型以及血清抗體為陰性的支原體肺炎患兒早期診斷及治療及時(shí)提供了依據(jù)。黏液性分泌物常與黏膜濾泡樣增生伴隨出現(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展可呈黏稠?xiàng)l形阻塞，不易吸收，后期可形成黏液栓[8]，也是造成臨床上肺不張的病理基礎(chǔ)[8]。這些表現(xiàn)在臨床上可幫助醫(yī)生評(píng)估患兒病情及治療效果。此外，肺泡灌洗液涂片及培養(yǎng)可及早發(fā)現(xiàn)是否合并其他病原感染，為醫(yī)生及時(shí)調(diào)整抗生素提供依據(jù)。

因此肺炎支原體感染的支氣管黏膜改變有其特異性，支氣管鏡檢查在診斷重癥支原體肺炎方面具有重要的參考價(jià)值。

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