甲狀旁腺腺瘤并發(fā)棕色瘤1例

苗 兵

(樺甸市人民醫(yī)院 放射線科，吉林 樺甸132400)

1 臨床資料

患者：女 59歲。雙下肢疼痛4-5年，伴雙下肢不完全性骨折多處一年余(經(jīng)放射線DR片診斷均為病理性骨折)近期有明顯加重趨勢(shì)。另有膽系及泌尿系結(jié)石病史。臨床查體：左頸部局部輕度隆起，無(wú)明顯壓痛。彩色多普勒超聲診斷：左側(cè)甲狀腺下極偏后側(cè)結(jié)節(jié)性腫塊，邊緣光滑清晰。血液生化學(xué)檢查：血鈣：3.53 mmol/L(2.10-2.70 mmol/L)，血磷：0.75 mmol/L (0.9-1.34 mmol/L)，堿性磷酸酶：930 mmol/L(15-115 mmol/L)，甲狀旁腺素(PTH)：640 pg/ml (11-67 pg/ml)。CT檢查結(jié)果：平掃 左側(cè)甲狀腺下極后部偏外側(cè)見(jiàn)一軟組織密度腫塊，邊緣清晰，密度均勻。密度近似于血管密度。前緣甲狀腺組織受壓推移，內(nèi)側(cè)氣管輕度受壓(圖1a)。下頜骨左支偏后側(cè)骨質(zhì)內(nèi)見(jiàn)囊性骨破壞區(qū)，周圍軟組織未見(jiàn)明顯異常(圖1d、圖1e)。 增強(qiáng) 左側(cè)甲狀腺下極后部偏外側(cè)腫塊可見(jiàn)輕度均一強(qiáng)化改變(圖1b、圖1c)。 病理診斷：甲狀旁腺腺瘤繼發(fā)棕色瘤(圖2)。

圖1 CT掃描結(jié)果 a前緣甲狀腺組織受壓推移，內(nèi)側(cè)氣管輕度受壓。b、c增強(qiáng) 左側(cè)甲狀腺下極后部偏外側(cè)腫塊可見(jiàn)輕度均一強(qiáng)化改變。d、e下頜骨左支偏后側(cè)骨質(zhì)內(nèi)見(jiàn)囊性骨破壞區(qū)，周圍軟組織未見(jiàn)明顯異常。f另一甲狀旁腺癌病例：左側(cè)甲狀旁腺區(qū)見(jiàn)一形態(tài)略不規(guī)則密度不均腫塊影，內(nèi)見(jiàn)小點(diǎn)狀鈣化影，病灶與鄰近組織分界不清，并向鄰近組織浸潤(rùn)。

圖2 甲狀旁腺腺瘤繼發(fā)棕色瘤(×20)，腫瘤細(xì)胞主要由嗜酸性細(xì)胞及水樣細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞界限較清楚，核分裂像缺乏，無(wú)核仁。瘤體內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

2 討論

甲狀旁腺腺瘤是引起原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的常見(jiàn)疾病，女性患者多見(jiàn)[1]，以單發(fā)為主，多發(fā)者少見(jiàn)，2個(gè)以上的多發(fā)性甲狀旁腺腺瘤僅占1%-4%，好發(fā)于下部甲狀旁腺(本病例為左側(cè)下部甲狀旁腺腺瘤)，6%-10%的甲狀旁腺腺瘤可位于胸腺、心包或食管后。病理學(xué)表現(xiàn)：甲狀旁腺腺瘤體積一般較小，重量約：0.5-5.0 g，也可大至10-20 g(正常甲狀旁腺每個(gè)平均重量約：25 mg)，有完整包膜，鏡下主要為主細(xì)胞，呈彌漫性或條索狀排列，有時(shí)形成腺腔或?yàn)V泡狀，有時(shí)也可見(jiàn)灶狀分布的水樣透明細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞，間質(zhì)較少[2,3]。生化指標(biāo)改變：①血清總鈣量增高。②尿鈣量增高。③血清甲狀旁腺素(PTH)常明顯高于正常值[4]。影像學(xué)表現(xiàn)：①超聲：甲狀旁腺腺瘤的典型表現(xiàn)為回聲均勻，分界清楚的腫塊，回聲較甲狀腺低，瘤體內(nèi)有時(shí)可發(fā)生囊變出血等。②CT：如瘤體直徑大于1 cm時(shí)，CT不難發(fā)現(xiàn)，腫瘤大部分發(fā)生于甲狀腺下極附近的氣管食管旁溝內(nèi)，移位的甲狀旁腺腺瘤可位于頸根處、前上縱膈或胸骨后。一般呈圓形或類圓形，密度與鄰近的血管、淋巴結(jié)密度相仿，與周圍組織相對(duì)界限清楚，增強(qiáng)掃描有明顯強(qiáng)化，與周圍組織界限更為清楚[5]。腺瘤較少發(fā)生鈣化，如發(fā)生鈣化應(yīng)與甲狀旁腺腺癌相鑒別。③MRI：與正常甲狀腺比較，甲狀旁腺腺瘤T1WI常為等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，注射Gd-DTPA后病灶明顯強(qiáng)化。

棕色瘤是甲狀旁腺功能亢進(jìn)激發(fā)的骨病之一，甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)引起破骨細(xì)胞的數(shù)量和活性增加，致使局部骨組織溶解吸收[6]，代之以纖維結(jié)締組

織。骨溶解區(qū)不斷擴(kuò)大形成囊樣骨質(zhì)缺損，其內(nèi)的纖維結(jié)締組織變性、出血伴有含鐵血黃素沉著，囊內(nèi)的組織即呈棕褐色故稱之為棕色瘤。X線及CT表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為全身性骨密度減低，骨膜下骨皮質(zhì)吸收(是本病的重要征象)，晚期骨質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大小不等，單發(fā)或多發(fā)的囊性透光區(qū)，邊緣清晰。較大的骨質(zhì)缺損不僅有膨脹性表現(xiàn)，而且容易合并病理骨折。本例患者左側(cè)下頜骨及雙側(cè)下肢骨骼均可見(jiàn)膨脹性囊性透光區(qū)(為繼發(fā)棕色瘤)[7]。主要與甲狀旁腺增生、甲狀旁腺癌等鑒別。其中甲狀旁腺增生多見(jiàn)于30歲以上女性，早期癥狀不典型，出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)方能引起臨床重視。影像學(xué)表現(xiàn)：通常以多個(gè)腺體發(fā)生為主，單個(gè)腺體增生時(shí)影像難以鑒別，超聲、CT、MRI及核醫(yī)學(xué)等綜合影像學(xué)檢查能夠有效地提高甲狀旁腺增生患者腺體病變的檢出率。甲狀旁腺癌(圖f)多呈較大腫塊，密度不均勻，易出現(xiàn)鈣化。腫塊較大時(shí)可推壓鄰近組織并與之分界不清。較大的甲狀旁腺腫塊內(nèi)見(jiàn)鈣化，對(duì)診斷甲狀旁腺癌有輔助作用。增強(qiáng)后甲狀旁腺癌呈不均勻性強(qiáng)化。腫瘤侵犯甲狀腺等鄰近組織或出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)考慮甲狀旁腺癌。單發(fā)棕色瘤與骨囊腫、骨巨細(xì)胞瘤在影像學(xué)上鑒別困難，前者常有全身骨質(zhì)疏松改變，結(jié)合血鈣、血磷、堿性磷酸酶及甲狀旁腺素等生化檢查可鑒別。發(fā)生在下頜者應(yīng)與造釉細(xì)胞瘤相鑒別[7]。另外原發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)的棕色瘤病因解除后棕色瘤所致的骨缺損可自行修復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]梁 鵬，汪衛(wèi)中，趙冬青，等.甲狀旁腺腺瘤引發(fā)棕色瘤的影像學(xué)診斷[J].醫(yī)療裝備，2012,25(01)：24.

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[7]白人駒.內(nèi)分泌性骨病[A].醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[C].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:744-747.