腎臟炎性肌纖維母細胞瘤1例并文獻復習

李澤宇，王偉剛，周洪瀾，王遠濤，傅耀文

(吉林大學第一醫院 泌尿系統疾病診治中心，吉林 長春130021)

炎性肌纖維母細胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)被世界衛生組織定義為“由分化的肌纖維母細胞性梭形細胞組成的,常伴大量漿細胞和( 或) 淋巴細胞的一種腫瘤”，屬于軟組織腫瘤中的間葉性腫瘤[1]。IMT以肺部多見，在泌尿生殖系統中以膀胱IMT多見，腎臟IMT極為罕見[2]。2012年8月我科收治了1例女性腎臟IMT患者，現報道如下。

1 臨床資料

1．1 病歷資料

患者，女，48歲，因“檢查發現左腎占位1個月”于2012年8月19日入院。無特殊癥狀。查體：貧血貌，左腎區叩痛陽性。血常規：白細胞2.85×109/L，血紅蛋白56 g/L，血小板67×109/L；尿常規：白細胞20.1/HPF，紅細胞2.5/HPF；凝血常規：凝血酶時間19.4s，凝血酶原時間14.0 s，國際標準化比值1.21，凝血酶原時間比值1.22，凝血酶原活動度69%，纖維蛋白原1.55 g/l；乙肝表面抗原197.260IU/ML，乙肝e抗原0.299S/CO，乙肝e抗體0.110S/CO，乙肝核心抗體18.210S/CO。腹部彩超：左腎上極實質內見一等回聲實質性腫物，大小約1.4 cm×1.1 cm，邊界不清，向腎表面凸出，其內無血流信號。MRI：左腎上極見類圓形混雜信號影，大小約2.6 cm，T1WI呈稍低、低信號，T2WI呈高、稍低信號，邊緣模糊。腎臟增強CT：左腎上極可見一大小約1.6 cm×2.9 cm的低密度影，與左側膈肌、腹膜分界欠清，增強掃描略有強化，呈相對低強化影。患者既往“乙型病毒性肝炎”病史20余年，左側季肋部外傷史13年。

1.2 治療經過及術后病理

患者臨床診斷為：左腎腫瘤、乙型病毒性肝炎、肝硬化、脾功能亢進。給予輸血、抗病毒、保肝及糾正凝血等治療后，在全麻下行后腹腔鏡下左腎根治性切除術，術中見左側腎臟上極一大小約2 cm×1.5 cm×1.0 cm的腫瘤，與腰大肌和腹膜、脾臟粘連明顯，術后切開左腎，見腫瘤呈淡褐色，切面實性，質略硬。術后病理：炎性肌纖維母細胞瘤(圖1)。免疫組化(圖2)：Ki-67(+5%)，Desmin(局灶弱+)，SMA(部分+)，Vimentin(+)，ALK(—)，S-100(—)。術后患者恢復順利，隨訪7個月，未見腫瘤復發及轉移。

圖1 病理切片：a.HE×100；b.HE×200

病理可見短梭形瘤細胞呈束狀或編織狀排列，未見明顯核分裂象，伴有大量漿細胞及淋巴細胞浸潤。

圖2 免疫組化(×100)

a.腫瘤細胞Desmin呈陽性表達；b.腫瘤細胞Ki-67呈陽性表達；c.腫瘤細胞SMA呈陽性表達；d.腫瘤細胞Vimentin呈陽性表達。

2 討論

IMT最早被發現于肺部，當時被認為是修復炎癥后的病變，而非真性腫瘤，但隨著相關遺傳學和分子生物學的進展，如ALK融合基因及非整倍體瘤細胞的發現，并對大量的肺外組織器官IMT的臨床、病理、預后進行研究，IMT逐漸被認為是一種真性腫瘤。IMT好發于兒童與青少年，部分呈侵襲性增長，可局部復發或轉移[3]。

2．1 病因及發病機制

腎臟IMT的病因及發病機制目前尚不是很清楚，隨著相關研究的不斷深入，ALK基因融合在IMT的發生發展過程中扮演著重要角色。ALK基因位于2p23，編碼一種大小為200kDa的酪氨酸激酶受體，該受體屬于胰島素受體超家族，主要表達于正在發育的神經系統，在成人的神經系統很少表達[4]。目前已在多數IMT中檢測出了ALK基因融合現象，當ALK基因與其配偶體基因融合后，其表達的ALK融合蛋白類似于配偶體的表達產物直接與該酪氨酸激酶的胞內催化域結合，從而使ALK受體的活性持續存在，持續發揮其抑制細胞凋亡的作用，致其惡性轉化[5]。

值得注意的是，并不是所有IMT都表達ALK，亦有陰性表達。查閱相關文獻，有將近50%的IMT不表達ALK融合蛋白，而在不表達ALK融合蛋白的IMT中部分可見非整倍體瘤細胞，有些IMT的ALK陰性且非整倍體瘤細胞也為陰性。研究認為ALK陰性但有非整倍體瘤細胞的IMT可能意味著其生長更具有侵襲性， ALK陰性且非整倍體瘤細胞也為陰性的IMT可能意味著不同的發病機制，或者存在還尚未發現的其他的基因融合[3，5，6]。

對于本病例，其ALK陰性，可能意味著其發病機制更為復雜，需要進一步的研究。該患者有乙型病毒性肝炎和左側季肋部外傷病史，且乙型病毒性肝炎病程較長，已發展為肝硬化、脾功能亢進、凝血功能障礙，這些因素都可能在本例腎臟IMT的發生及發展中起到了重要作用。

2．2 臨床表現與組織病理

腎臟的IMT的臨床表現是多種多樣的，Kapusta等曾對發生于腎實質(4例)、腎盂(6例)、腎周軟組織(2例)的共12例IMT進行總結，其中2例表現為腰腹部疼痛，1例表現為無痛性全程肉眼血尿，1例表現為伴有腎積水的腎盂輸尿管連接處狹窄，8例無相應臨床癥狀[7]。本例患者亦無相應臨床癥狀，為偶然發現。

在大體標本上，IMT可表現為局限性或多結節性，質地硬，顏色為白色或黃褐色，切面可為輪生狀，肉質樣，纖維性變樣或粘液膠凍樣，在大多數病例中，表面可見出血和壞死區[8]。關于其組織病理學特點，Coffin等將其分為三類：(1)梭形的腫瘤細胞穿插于水腫及粘液樣變的間質中；(2)腫瘤細胞常排列規則，在梭形的腫瘤細胞之間見漿細胞浸潤，其他炎性細胞常成堆聚集；(3)梭形的腫瘤細胞稀疏，大量漿細胞和淋巴細胞浸潤于膠原纖維之間[9]。本病例屬于Coffin描述的第二種類型(如圖1)。

2．3 臨床診斷

對于腎臟IMT的診斷，根據患者的病史、體征及相關的輔助檢查結果，術前難以確診。其影像學表現缺乏特異性，尤其難與腎細胞癌鑒別，容易被誤診。Bektasa等2007年曾經報道一例被誤診為腎細胞癌的病例[10]。而經CT引導下穿刺活檢，由于組織較少，陽性率較低，故其確診主要依靠術后病理及免疫組化[11]。

2．4 治療方法及預后

當前IMT被認為是真性腫瘤，低度惡性，有復發和轉移的風險，所以腎臟根治性切除術為目前首選的治療方案，且術后預后多良好，即使有不手術而使用激素治療有效的報道[12]。Kapusta等曾對發生于腎臟不同部位的8例IMT患者進行隨訪，8例患者均行根治性腎切除術，隨訪時間為1-17年，均未復發[7]。Erics等曾報道一例侵及結腸，并且與腰大肌和十二指腸分界不清的腎細胞癌合并IMT的病例，行根治性腎切除術和右半結腸切除術，術后隨訪12個月，未見復發[6]。免疫組化ALK陽性與否可能與患者的預后有一定的關系，因為有學者報道，部分ALK陽性的患者預后較好[6,13]。

隨著ALK融合基因的發現，針對它的靶向治療將帶來新的治療思路，如酪氨酸激酶抑制劑，以病毒為載體的RNA干擾技術等[4]。尤其對那些孤立腎或者腎功能不全的患者，此種治療方法更具有意義，相信在不久的將來定能實現。

參考文獻：

[1]Fletcher CDM,Unni KK,Mertens F.World Health Organization classification of tumoursPathology and genetics of tumours of soft tissue and bone [M].Lyon:IARC Press,2002：48.

[2]Harik LR,Merino C,Coindre JM,et al.Pseudosarcomatous myofibroblastic proliferations of the bladder:a clinicopathologic study of 42 cases [J].Am J Surg Pathol,2006,30(7):787.

[3]Gleason BC,Hornick JL.Inflammatory myofibroblastic tumours:where are we now[J]．J Clin Pathol,2008,61(4):428.

[4]Kelleher FC,McDermott R.The emerging pathogenic and therapeutic importance of the anaplastic lymphoma kinase gene [J].European Journal of Cancer,2010,46(13):2357.

[5]Coffin CM,Patel A,Perkins S,et al.ALK1 and p80 Expression and Chromosomal Rearrangements Involving 2p23 in Inflammatory Myofibroblastic Tumor [J].Mod Pathol,2001,14(6):569.

[6]Chan JK,Cheuk W,Shimizu M.Anaplastic Lymphoma Kinase Expression in Inflammatory Pseudotumors[J].Am J Surg Pathol,2001,25(6):761.

[7]Kapusta LR,Weiss MA,Ramsay J,et al.Inflammatory Myofibroblastic Tumors of the Kidney A Clinicopathologic and Immunohistochemical Study of 12 Cases [J].Am J Surg Pathol,2003,27(5):658.

[8]Gupta P,Dhingra KK,Singhal S,et al.Inflammatory myofibroblastic tumour of the kidney with a papillary adenoma[J].Pathology,2010,42(2):193.

[9]Coffin CM,Watterson J,Priest JR,et al.Extrapulmonary inflammatory myofibroblastic tumor (inflammatory pseudotumor):A clinicopathologic and immunohistochemical study of 84 cases [J].Am J Surg Pathol,1995,19(8):859.

[10]Bektasa S,Okuluc E,Kayigilc O,et al.Inflammatory myofibroblastic tumor of the perirenal soft tissue misdiagnosed as renal cell carcinoma [J].Pathol Res Pract,2007,203(6):461.

[11]Gwynn ES,Clark PE.Inflammatory myofibroblastic tumor associated with renal cell Carcinoma[J].Urology,2005,66(4):880.

[12]Williams ME,Longmaid HE,Trey G,et al.Renal failure resulting from infiltration by inflammatory myofibroblastic tumor responsive to corticosteroid therapy[J].Am J Kidney Dis,1998,31(6):E5.

[13]Chun YS,Wang L,Nascimento AG,et al.Pediatric inflammatory myofibroblastic tumor:anaplastic lymphoma kinase (ALK) expression and prognosis [J].Pediatr Blood Cancer,2005,45(6):796.