英國全科醫療績效考核的經驗及啟示

方圓

摘 要 總結英國全科醫療績效考核內容和特性，對照上海社區全科醫療績效考核現狀，從建立評價指標體系、統一考評信息化平臺、調整績效考核結果兌現模式三方面提出優化社區衛生全科服務績效考核的建議。

關鍵詞 全科醫療 績效考核 經驗

中圖分類號：R199 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）14-0021-04

建立健全基層醫療衛生服務體系是當前我國基層衛生體制改革的重點，以全科醫療為主要形式的社區衛生服務逐漸成為城市衛生服務體系網底[1]。社區衛生服務公益性定位及可持續發展，需要科學有效的績效考核制度加以引導和調控。2013年8-9月期間，筆者親赴英國參加“上海市虹口區衛生和計劃生育委員會英國伯明翰大學社區衛生服務項目”培訓，系統學習英國在全科醫療領域基于績效支付（pay for performance， P4P）的理論知識與實踐內容。本文對英國全科醫療中質量和結果框架（quality and outcomes framework， QOF）為核心的績效考核制度進行簡要介紹，對照上海市全科服務績效考核現狀，以期為優化實務操作提供借鑒。

QOF內容和特性

QOF指標維度

2004年4月正式實施的QOF是一個開放式、供英國國民衛生服務（National Health Service， NHS）體系內全科診所和全科醫生自愿參加的量化全科醫療服務質量指標體系。2009版QOF涵蓋了4大領域的一級指標，總分1 000分，其中臨床服務指標650分，包括19個疾病；組織管理指標167.5分，包括病歷信息、患者信息、教育和培訓、服務管理和醫藥管理5方面；患者經歷146.5分，包括咨詢時間、患者調查相關指標；補充服務36分，包括宮頸癌篩查、兒童衛生監測、孕產婦服務和避孕服務4方面。所有指標均嵌入全科醫生工作站系統，在全國范圍內聯網實施。

QOF指標體系設計體現循證化

QOF指標制定經過校對信息—評估確定重點—指標開發—論證指標有效性并出版—公布實施5個環節，主要由國家衛生和臨床卓越研究院（national institute for health and clinical excellence， NICE）、初級保健QOF指標咨詢委員會、國家初級保健研究和發展中心/約克衛生經濟聯盟（NPCRDC/YHEC）等權威機構，承擔證據收集、信息化、成本測算任務。糖尿病、高血壓、冠心病等社區重點慢性疾病，占臨床服務指標總分的40%以上。指標體系設計以相關診療指南為循證依據，涵蓋登記注冊、診斷及首診管理、持續管理等內容，執行QOF指標即可有效提高全科醫療服務的質量，實現慢性病監測與管理。隨著衛生保健發展、法規規章改變和臨床證據變化，再組織指標體系修訂[2]。

QOF評估結果與支付體現績效激勵性

以評估報告形式向各全科診所和全科醫師反饋當年QOF評估結果，同時匿名上報NHS主管部門，評估結果與績效獎勵兌現遵循“按實際得分兌現，基本不用扣罰”原則。Stephen等 [3]采用間斷時間序列分析方法對42家全科診所參與QOF前后的服務可及性和服務質量進行對比分析，全科醫生提供約診、電話咨詢、面詢時間等均有不同程度提高，一些慢性病核心指標如冠心病患者膽固醇控制達標率、高血壓患者血壓達標率也有顯著提高。通過完成QOF指標，全科醫生將增加15%～25%不等的薪酬，對執行全科醫療質量標準產生了較大激勵作用。借助全國聯網實施QOF指標體系也促成NHS發展為全球最全面的慢性病管理系統，從而可以準確監測全國慢性病的發病、治療情況及地區差異。

上海市社區全科服務績效考核現狀

2005年上海市全面推行社區衛生服務綜合改革，以全科團隊模式，開展基本醫療和公共衛生為主要內容的全科服務，一些區縣衛生行政主管部門和社區衛生服務中心也在不斷探索建立與之配套的績效考核辦法，鑒于國內缺乏標準統一的全科服務績效考評體系和考評辦法[4]，客觀上形成了社區全科服務質量參差不齊的現狀，存在的問題主要有以下幾點。

績效考核指標體系差異性大，穩定性差

上海市通過投入公共衛生經費的形式由社區衛生服務中心向居民提供基本公共衛生服務，為明確財政經費撥付依據，部分社區衛生服務中心開始探索全科績效考核，初期多以公共衛生服務項目指標代替全科績效考核指標，并以數量指標代替質量指標。但由于地方各級財政投入經費不同，所開展的公共衛生服務項目和數量也不盡相同，造成“投入多，則任務多，任務多，則考核指標多”的現象，績效考核指標行政指令性痕跡明顯，缺乏統一性和穩定性[5]。

績效考核重“過程指標”輕“結果指標”

部分社區衛生服務中心開展全科績效考核所使用的指標體系中，“質量指標”部分、尤其是一些社區重點慢性病相關的“質量指標”，基本上以“過程指標”為主，即以是否提供某種服務如血糖檢查、血脂檢查為得分依據，基本不涉及諸如血糖控制率、血脂控制率等“結果指標”。此類績效考核“質量指標”設計、執行對提升社區慢性病管理質量的促進作用有限[6]。

績效考核實施和結果兌現缺乏標準化

目前，絕大多數社區全科績效考核組織主要由衛生行政部門、專業部門（如婦幼保健所、精神衛生中心等）或社區衛生服務中心內設考核機構承擔，僅少數地區如上海市長寧區委托零點研究咨詢集團和街道健康促進委員會“第三方”組織進行考核。但考核項目也僅限于服務滿意度1項，而考核利益相關方如財政和醫保基金管理部門卻基本不參加考核[7]，并且與績效分配直接相關的日常考評執行者大多為社區衛生服務中心的行政領導、業務主管、質量控制部門等。雖試圖建立層級、流程清晰的考評過程，但與英國全科醫療績效考核采取“第三方考核”、“全國聯網信息化考核”相比，程序中立性和結果客觀性均存在較大差距 [8]。另外，在績效考核結果與獎勵兌現方面，大多采取“權重劃分+分類合計”方法，即從服務數量（基本醫療+公共衛生）、服務質量、滿意度3個維度和具體內容項目劃分權重，獨立考評再合計總分。也有應用企業管理中的平衡計分卡法（BSC）、關鍵績效指標法（KPI）和層次分析法（AHP）等方法掛鉤績效獎勵兌現[9]，但由于缺乏統一的指標體系、分配權重及考評者的主觀傾向，考評結果與獎勵兌現容易出現不同地區全科服務“同工不同酬”的問題。

QOF項目對上海全科績效考核實務操作的啟示

科學穩定的評價指標體系是發揮績效考核提升全科服務質量作用的基礎

初級衛生保健管理和行業發展模式一般會經歷從“政府直接管理”—“間接管理”或“托管”—“行業自律管理”的過程，國內社區衛生服務尚處在發展初始階段，政府部門仍承擔著行業監管的職能。目前對社區全科服務績效考核主要服從于衛生經費分配和經費管理目的，體現在考核指標體系上仍以社區衛生“服務包”（包括基本醫療“服務包”和公共衛生服務“服務包”）為藍本的數量考核為主[10]。隨著社區衛生服務行業不斷發展成熟，績效考核將更多地體現提高服務質量和實現評價目標的目的，因此，全科服務績效考核具體指標的設計要體現指引性和相對穩定性，必須包含數量指標和質量指標，其中數量指標以社區衛生“服務包”為主要參考依據，質量指標設計建議借鑒英國QOF做法，參照診療指南和基本公共衛生服務技術規范，涵蓋“過程指標”和“結果指標”。

以腦卒中和短暫性腦缺血發作（TIA）為例說明指標體系設計的關鍵[11]：①登記注冊及首診管理 腦卒中或TIA患者登記、新發腦卒中轉診率；②持續管理 包括腦卒中或TIA患者在最近15個月內接受的血壓測量并記錄，血壓水平控制≤150/90 mmHg，最近15個月內測量記錄總膽固醇，總膽固醇控制≤5 mmol/L，非出血性腦卒中患者，有TIA病史的患者接受抗血小板治療或抗凝血治療（排除有禁忌證和不良反應的情形），在規定時間內接種流感疫苗共7項指標的百分率。其中指標①和指標②中的血壓測量、膽固醇測量、抗血小板抗凝血治療和接種流感疫苗屬于以管理對象人數和是否提供服務即“N/A”為標準的“過程指標”。而指標②中的血壓控制率和膽固醇控制率則屬于“結果指標”部分。通過在一定行政區域內統一執行指標體系，將有效提高社區衛生同質化服務程度，并促進診療指南和公共衛生服務技術規范的有效落實。

高效的信息化平臺是統一實施全科服務績效考核的保障

英國NHS建立起全面準確的全科績效考核與慢性病監測系統，高度依賴于全國應用的全科電子健康記錄系統，實現服務信息登記、上報和統計分析實時形成，為績效考核提供重要支撐[12]。陳荃等[13]對國內社區衛生服務機構信息系統建設現況的調查顯示，已建立本地數據庫的社區衛生服務機構達到85%，數據庫可提供包括基本醫療、健康檔案等11類信息和診療服務量統計、經費使用等8類系統功能，且與醫保、公共衛生服務機構系統互聯互通。上海市社區衛生服務機構的信息化建設同樣具有相當的水平，可以說已經具備利用信息化手段開展全科績效考核的基礎條件。需要借鑒英國QOF的主要有2點：①開發行政區域（至少以區為范圍）內互聯互通的信息平臺，統一嵌入全科績效考核指標，實現考核整體的一致性；②將慢性病診療指南中的診斷標準、監測指標和控制目標3項主要內容轉變成考核指標嵌入全科診療系統，并提供實時查詢和監測周期提醒功能方便被考核對象動態了解考核目標完成狀況。除此之外，國內一些社區的全科績效考核經驗也有可借鑒之處，譬如浦東新區塘橋社區將慢性病推薦治療方案和藥品成本也納入全科績效考核信息系統并進行實時提醒，可以更好地落實慢性病單病種的管理和臨床診療路徑[14]。

適宜的績效考核結果兌現模式是發揮績效激勵作用的關鍵

績效考核的根本目的是確保社區衛生服務機構按照正確方向發展，提高社區衛生資源利用效率，為社區居民提供高質量的衛生服務，實現目標的關鍵在于充分激活績效考核激勵機制。但從國內社區衛生全科績效考核的實踐來看，這方面關注度顯然不夠。彭迎春等[15]曾經就社區衛生服務人員對現行績效考核制度的評價開展研究，其中績效考核激勵機制不健全問題主要集中在：①績效考核結果的優劣沒有體現在績效獎金的分配上；②總體工作量增加，缺乏合理的薪酬增長機制；③采取工資總額固定，績效考核差距主要通過內部調整實現，缺乏“優績優酬”激勵性。多數社區全科績效考核結果兌現中所采取的“權重劃分+分類合計”方式是合理的，上海社區績效工資為基礎性績效工資占60%～70%，獎勵性績效工資占30%～40%，在指標體系設計和考核客觀性不到位的情況下極容易造成第①項問題。

如果在不增加績效工資總量的基礎上，可通過限定參與獎勵性績效工資分配條件，傾向重點崗位（家庭責任醫生等）和突出成績貢獻者來提高激勵性。通過建立與物價調整相適應的績效工資總額增長機制，建立非經濟性配套激勵機制（如提供繼續教育培訓、職稱聘任機會）等途徑解決第②項問題[16]。第③項問題的解決可借鑒英國QOF經驗，建立一定權重比例的質量績效增量獎勵，激發全科團隊和全科醫生通過提升服務質量，達到考核指標而獲取增量獎勵，凸現績效考核的指引激勵作用。

參考文獻

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