警惕糖尿病患者并發低血糖癥

李晴

摘 要 低血糖是糖尿病患者常見而嚴重的并發癥之一，血糖嚴重過低而又得不到及時和恰當的治療，可導致患者抽搐、昏迷，甚至死亡。本文簡要歸納和分析并發癥的發病原因、癥狀、預后和預防措施。

關鍵詞 糖尿病 低血糖并發癥 病因 癥狀和預后 預防措施

中圖分類號：R587.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）14-0035-03

低血糖是由多種原因引起的血葡萄糖濃度過低綜合征。在正常情況下，機體通過自身調節將葡萄糖的來源和清除保持動態平衡，血糖就能維持在一定的范圍，即空腹血糖4～6 mmol/L，餐后2 h血糖4.0～7.8 mmol/L。該平衡被破壞時就導致高血糖或低血糖。糖尿病患者在出現低血糖癥狀的同時，血糖濃度低于3.8 mmol/L，就可確診為低血糖。美國糖尿病協會（ADA）還將其分為輕中度（2.2～3.8 mmol/L）和重度（低于2.2 mmol/L）。重度低血糖患者往往需要他人協助提供碳水化合物、胰高血糖素或其他搶救措施[1]。血糖嚴重過低而又得不到及時和恰當處理，可導致患者抽搐、昏迷，甚至死亡。所以糖尿病患者由于降糖治療不當或其他原因引發低血糖的后果極為嚴重。本文簡要歸納和分析這一并發癥的發病原因、癥狀、后果和預防措施。

糖尿病并發低血糖的原因

有學者認為，對糖尿病患者而言，1次嚴重的低血糖和由此引發對身體的傷害會抵消長期控制高血糖所帶來的益處。糖尿病患者發生低血糖的原因歸納如下[1-9]。

藥物選擇不當或過量攝入降血糖藥物

據統計，60%以上的低血糖患者是由于降糖藥物使用不當。常用降血糖藥物引發低血糖的危險程度依次為胰島素（經常性）、磺脲類（間或性）、α-糖苷酶抑制劑、二甲雙胍和噻唑烷二酮類（不發生或者偶爾發生）。另外，藥物的協同效應，如阿司匹林、雙氫克尿噻、β受體阻滯劑、ACEI會增強降糖藥物的作用，導致低血糖發生。

肝腎功能不全

肝腎功能不全使胰島素或其他降血糖藥物的代謝和腎清除率降低，血藥濃度升高。

葡萄糖攝入、生成和吸收不足

如過度控制飲食可使葡萄糖攝入量太少，延遲用餐、腸胃炎和嘔吐等亦可引起葡萄糖吸收不良，飲酒和肝病等可導致葡萄糖生成下降。

過度運動

過度運動使體內葡萄糖大量消耗，一般可在運動期間或運動后幾小時之內出現低血糖癥狀，有些患者甚至可以出現夜間低血糖。而且，發病次數與運動強度有關，間斷性的高強度運動，比間斷性的中等強度運動更易導致夜間低血糖。因此，盡管體育鍛煉是治療糖尿病的重要方法之一，但應告誡患者保持適當的運動方式和強度，警惕低血糖（包括延遲性低血糖）的征兆和癥狀，同時，在需要的時候補充營養。

機體對低血糖的感知能力受損

糖尿病患者對低血糖的覺察能力受損是引發低血糖的最危險因素。在健康人體，相對過量的胰島素能通過上升調節血糖維持葡萄糖平衡，而這一機制在糖尿病患者體內通常無法生效。在1型糖尿病患者早期和2型糖尿病患者晚期血糖水平下降時，胰島素水平并不會相應下降，胰高血糖素水平也不會隨之提高。而且，機體交感神經的反應性減弱，導致對低血糖的感知能力受損。低血糖感知能力受損人群出現重度低血糖的危險是正常人群的6至17倍。

其他危險因素

其他危險因素有性別（女性高于男性）、教育程度（文化程度低者高于文化程度高者）、高齡人群（老年人每增長1歲，低血糖發生概率增大3%）、糖尿病病程（>15年）和有低血糖病史。不恰當的修改和調整治療計劃亦會導致低血糖發生。

低血糖發生時的癥狀和后果

患者發生低血糖時的臨床癥狀取決于血糖下降的速度以及當時的血糖水平?？杀憩F為交感神經興奮，如饑餓感、臉色蒼白、心悸、焦慮、顫抖、出汗和感覺異常等；中樞神經系統癥狀，如幻覺、易怒、頭暈、視物不清、神志紊亂，抽搐和昏迷等。如果救治不及時會導致死亡。

低血糖發生后可引起諸多后續反應，包括影響患者的心理健康和生活質量，增加恐懼感和焦慮感，以及降低工作效率。如果癥狀嚴重，不良反應更大。據報道在曾出現輕中度低血糖癥狀的2型糖尿病患者中，29.9%的患者擔心癥狀再度發生，而在曾出現重度低血糖癥狀的患者中，這一比例高達84.2%。不少患者為了避免再次出現低血糖癥狀而攝入更多的食物，從而有可能導致血糖的再次升高[1-8，10]。

低血糖可使患者記憶力下降、智力減退、反應遲鈍，甚至癡呆。與無低血糖發病史的患者相比，曾出現重度低血糖的患者發生認知障礙和癡呆癥的危險較高，而且發生率與發病次數呈正比，這是由于與其他臟器相比，低血糖對腦細胞的損傷最為嚴重。

嚴重的低血糖癥狀可增加患者心血管并發癥的發生率和心血管疾病的死亡率。曾出現重度低血糖患者的大血管疾?。ㄐ难芗膊　⒎侵旅募」Ｈ?、非致命腦卒中）的發生率為16.8%，而在其他患者中僅為10.2%，而且因心血管疾病而死亡的發生率為19.5%，明顯高于其他患者的9.0%。

此外，低血糖對老年患者的后果更為嚴重，例如，即便是輕微的低血糖引發的頭暈可導致摔傷以致骨折。

避免或者減少糖尿病并發低血糖的措施[1， 5-6，10]

制訂個性化的控制標準

雖然一般的共識認為糖尿病患者糖化血紅蛋白（A1C）水平的控制目標為6.5%～7.0%，但是下列情況之一的患者可制訂較為寬松的A1C目標（7.5%～8.0%）：①有重度低血糖病史；②預估壽命有限；③有嚴重微血管或大血管并發癥病史；④同時患有多種疾病；⑤長期患有糖尿病而經過干預性治療仍難以到達原訂A1C目標。

制訂個性化的藥物治療方案

根據不同的作用機制，可將降血糖藥物分為引發低血糖風險的低危和高危兩類。胰島素和磺脲類促胰島細胞分泌藥物屬于高危類型。其他降血糖藥物如二甲雙胍、噻唑烷二酮（TZD）以及α-糖苷酶抑制劑等被認為是低危藥物。

在高危藥物中，胰島素引發低血糖的可能性最大。在胰島素類藥物中，與見效快的類胰島素（門冬胰島素、賴谷胰島素和賴脯胰島素等）相比，常規的人胰島素見效慢、高峰遲緩、持續時間長，容易引發低血糖。但是，見效快的胰島素類藥物比較容易引發即刻低血糖癥狀，尤其當食物攝入不適量或者延遲時。在磺脲類藥物中，優降糖比格列美脲和格列吡嗪更容易引發低血糖。

由于低風險藥物的作用機制主要是增加機體對胰島素的敏感性或減少葡萄糖在小腸的吸收，降低餐后血糖升高幅度，因此引發低血糖的風險最小，而且幾乎不引發重度低血糖癥狀。然而，當低危藥物（尤其是TZD）與胰島素或胰島素促分泌劑同時使用時，引發低血糖的危險就會增大。因此，在這種情況下，必須謹慎制訂用藥方案，囑咐患者嚴密監測血糖水平和觀察低血糖癥狀的出現，隨時調整藥物的劑量。

在新的降血糖藥物研發中，引發低血糖風險度是重要的考慮因素。目前，已有2類新的降糖藥物正在美國食品和藥物管理局（FDA）評估，它們在降糖的同時不容易引發低血糖癥狀，一類是半衰期超過24 h的超長效胰島素，能帶來超過42 h相對平穩和連貫的降血糖效果，如德谷胰島素，其引發低血糖特別是夜間低血糖的發生率明顯低于甘精胰島素；另一類是鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑Canagliflozin和Dapagliflozin，通過輕微的滲透性利尿和增加排尿降血糖。當它們以適當的劑量分別與吡格列酮或二甲雙胍合用時幾乎不發生低血糖癥狀。

患者教育和患者自理

實施患者教育和患者自理的目標是預防或減少低血糖癥狀的發生。一旦發生必須及時覺察，盡快治療。與此同時，要找出誘發因素，修改糖尿病治療方案。具體措施可歸納如下：①從治療開始，醫生就要對患者的總體健康狀況和既往病史，包括有無低血糖發病史、癥狀是怎樣被察覺的和如何應對的作全面的了解。要求患者在治療和生活上，理解并嚴格遵守治療計劃的各個方面。醫生需要就低血糖可能發生的癥狀向患者講解，并且特別要警惕在夜間發病。同時對患者的家屬進行教育，解釋低血糖的征兆，尤其是神經性低血糖癥狀，因為家人可幫助患者察覺低血糖的早期征兆和癥狀。另外，還要特別強調，患者不要在詢問醫生以前擅自服用治療方案外的任何處方藥、非處方藥和中草藥。例如，有些患者因誤認為消渴丸為中藥降糖藥，沒有不良反應而擅自應用，導致低血糖頻頻發生。②醫生要與患者共同制訂自我監控血糖計劃，并訓練患者進行自測、記錄結果。患者和家屬必須定期查閱和熟悉計劃內容，學會根據征兆、癥狀和血糖水平做出正確的應對措施。一旦確診為低血糖，就要通過補充食物脫離危險，特別要注意補充富含糖分的食物，如口服葡萄糖、巧克力、糖水和糖果等。需要注意的是，不少患者擔心吃糖后血糖會升高，不敢吃，這是很危險的。因為低血糖得不到及時糾正，就有可能引起腦損傷，對于老年患者影響更大，后果更嚴重。如果癥狀嚴重，必須及時就診或撥打急救中心電話求救。連續的血糖監測系統是目前發現未覺察低血糖的重要方法，有作者對早期妊娠的1型糖尿病患者進行監測，結果發現20例接受胰島素強化治療患者在妊娠6～12周期間，有11例發生未察覺的低血糖，主要在午夜至凌晨6點，說明連續檢測血糖有助于監測未察覺的低血糖。HypoMon檢測儀是一種新的非侵入性低血糖監測裝置， 通過測量人體生理參數（皮膚電阻、心率、QT間期等）的變化監測低血糖，其敏感度和特異度分別高達78%和93%。③與患者共同探討發病原因（如未及時進餐、劇烈運動、過量乙醇攝入、用藥方案變更等），及時修改治療計劃，包括調整藥物種類、服用時間或劑量；修改A1C目標水平；改變飲食習慣（如食物種類和食量、進食時間和零食），以及選擇適宜的運動方式和告知運動前后的注意事項等。④對于沒有低血糖意識的患者，要通過教育干預治療提高患者的低血糖意識。對患者低血糖意識進行教育的方式有多種，其中一種方法是給患者上課，講解相關知識，并且通過日記和自估血糖方式訓練患者對低血糖癥狀的意識能力。經過6個月的訓練，與對照組相比患者對低血糖的意識能力明顯提高，察覺低血糖的臨界值提高，能更好的自我處理低血糖癥狀。此外，這些患者所經歷未察覺低血糖癥狀的次數，以及輕、重度低血糖發病率都有明顯下降。

對于已發生低血糖的患者，必須及時修改治療方案。有研究報道，在出現輕中度低血糖癥狀時，給74%的1型糖尿病患者和43%的2型糖尿病患者更改了胰島素劑量；而在出現重度低血糖癥狀時，給78%的1型糖尿病患者和58%的2型糖尿病患者更改了胰島素劑量。

綜上所述，低血糖是糖尿病患者的常見而嚴重的并發癥之一，有多種因素可導致低血糖發生，過度的藥物降糖治療和患者缺乏低血糖意識為主要原因。個性化的治療方案以及有效的患者教育和患者自理對于降低低血糖的發生率和發病嚴重程度至關重要。醫生、患者和家屬三方面之間的配合也是防治低血糖并發癥必不可少的措施之一。

參考文獻

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戢芳， 趙錫麗. 2型糖尿病患者低血糖反應的原因分析[J]. 檢驗醫學與臨床， 2012， 9（10）： 1155-1157.

（收稿日期：2014-05-14）

在高危藥物中，胰島素引發低血糖的可能性最大。在胰島素類藥物中，與見效快的類胰島素（門冬胰島素、賴谷胰島素和賴脯胰島素等）相比，常規的人胰島素見效慢、高峰遲緩、持續時間長，容易引發低血糖。但是，見效快的胰島素類藥物比較容易引發即刻低血糖癥狀，尤其當食物攝入不適量或者延遲時。在磺脲類藥物中，優降糖比格列美脲和格列吡嗪更容易引發低血糖。

由于低風險藥物的作用機制主要是增加機體對胰島素的敏感性或減少葡萄糖在小腸的吸收，降低餐后血糖升高幅度，因此引發低血糖的風險最小，而且幾乎不引發重度低血糖癥狀。然而，當低危藥物（尤其是TZD）與胰島素或胰島素促分泌劑同時使用時，引發低血糖的危險就會增大。因此，在這種情況下，必須謹慎制訂用藥方案，囑咐患者嚴密監測血糖水平和觀察低血糖癥狀的出現，隨時調整藥物的劑量。

在新的降血糖藥物研發中，引發低血糖風險度是重要的考慮因素。目前，已有2類新的降糖藥物正在美國食品和藥物管理局（FDA）評估，它們在降糖的同時不容易引發低血糖癥狀，一類是半衰期超過24 h的超長效胰島素，能帶來超過42 h相對平穩和連貫的降血糖效果，如德谷胰島素，其引發低血糖特別是夜間低血糖的發生率明顯低于甘精胰島素；另一類是鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑Canagliflozin和Dapagliflozin，通過輕微的滲透性利尿和增加排尿降血糖。當它們以適當的劑量分別與吡格列酮或二甲雙胍合用時幾乎不發生低血糖癥狀。

患者教育和患者自理

實施患者教育和患者自理的目標是預防或減少低血糖癥狀的發生。一旦發生必須及時覺察，盡快治療。與此同時，要找出誘發因素，修改糖尿病治療方案。具體措施可歸納如下：①從治療開始，醫生就要對患者的總體健康狀況和既往病史，包括有無低血糖發病史、癥狀是怎樣被察覺的和如何應對的作全面的了解。要求患者在治療和生活上，理解并嚴格遵守治療計劃的各個方面。醫生需要就低血糖可能發生的癥狀向患者講解，并且特別要警惕在夜間發病。同時對患者的家屬進行教育，解釋低血糖的征兆，尤其是神經性低血糖癥狀，因為家人可幫助患者察覺低血糖的早期征兆和癥狀。另外，還要特別強調，患者不要在詢問醫生以前擅自服用治療方案外的任何處方藥、非處方藥和中草藥。例如，有些患者因誤認為消渴丸為中藥降糖藥，沒有不良反應而擅自應用，導致低血糖頻頻發生。②醫生要與患者共同制訂自我監控血糖計劃，并訓練患者進行自測、記錄結果。患者和家屬必須定期查閱和熟悉計劃內容，學會根據征兆、癥狀和血糖水平做出正確的應對措施。一旦確診為低血糖，就要通過補充食物脫離危險，特別要注意補充富含糖分的食物，如口服葡萄糖、巧克力、糖水和糖果等。需要注意的是，不少患者擔心吃糖后血糖會升高，不敢吃，這是很危險的。因為低血糖得不到及時糾正，就有可能引起腦損傷，對于老年患者影響更大，后果更嚴重。如果癥狀嚴重，必須及時就診或撥打急救中心電話求救。連續的血糖監測系統是目前發現未覺察低血糖的重要方法，有作者對早期妊娠的1型糖尿病患者進行監測，結果發現20例接受胰島素強化治療患者在妊娠6～12周期間，有11例發生未察覺的低血糖，主要在午夜至凌晨6點，說明連續檢測血糖有助于監測未察覺的低血糖。HypoMon檢測儀是一種新的非侵入性低血糖監測裝置， 通過測量人體生理參數（皮膚電阻、心率、QT間期等）的變化監測低血糖，其敏感度和特異度分別高達78%和93%。③與患者共同探討發病原因（如未及時進餐、劇烈運動、過量乙醇攝入、用藥方案變更等），及時修改治療計劃，包括調整藥物種類、服用時間或劑量；修改A1C目標水平；改變飲食習慣（如食物種類和食量、進食時間和零食），以及選擇適宜的運動方式和告知運動前后的注意事項等。④對于沒有低血糖意識的患者，要通過教育干預治療提高患者的低血糖意識。對患者低血糖意識進行教育的方式有多種，其中一種方法是給患者上課，講解相關知識，并且通過日記和自估血糖方式訓練患者對低血糖癥狀的意識能力。經過6個月的訓練，與對照組相比患者對低血糖的意識能力明顯提高，察覺低血糖的臨界值提高，能更好的自我處理低血糖癥狀。此外，這些患者所經歷未察覺低血糖癥狀的次數，以及輕、重度低血糖發病率都有明顯下降。

對于已發生低血糖的患者，必須及時修改治療方案。有研究報道，在出現輕中度低血糖癥狀時，給74%的1型糖尿病患者和43%的2型糖尿病患者更改了胰島素劑量；而在出現重度低血糖癥狀時，給78%的1型糖尿病患者和58%的2型糖尿病患者更改了胰島素劑量。

綜上所述，低血糖是糖尿病患者的常見而嚴重的并發癥之一，有多種因素可導致低血糖發生，過度的藥物降糖治療和患者缺乏低血糖意識為主要原因。個性化的治療方案以及有效的患者教育和患者自理對于降低低血糖的發生率和發病嚴重程度至關重要。醫生、患者和家屬三方面之間的配合也是防治低血糖并發癥必不可少的措施之一。

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戢芳， 趙錫麗. 2型糖尿病患者低血糖反應的原因分析[J]. 檢驗醫學與臨床， 2012， 9（10）： 1155-1157.

（收稿日期：2014-05-14）

在高危藥物中，胰島素引發低血糖的可能性最大。在胰島素類藥物中，與見效快的類胰島素（門冬胰島素、賴谷胰島素和賴脯胰島素等）相比，常規的人胰島素見效慢、高峰遲緩、持續時間長，容易引發低血糖。但是，見效快的胰島素類藥物比較容易引發即刻低血糖癥狀，尤其當食物攝入不適量或者延遲時。在磺脲類藥物中，優降糖比格列美脲和格列吡嗪更容易引發低血糖。

由于低風險藥物的作用機制主要是增加機體對胰島素的敏感性或減少葡萄糖在小腸的吸收，降低餐后血糖升高幅度，因此引發低血糖的風險最小，而且幾乎不引發重度低血糖癥狀。然而，當低危藥物（尤其是TZD）與胰島素或胰島素促分泌劑同時使用時，引發低血糖的危險就會增大。因此，在這種情況下，必須謹慎制訂用藥方案，囑咐患者嚴密監測血糖水平和觀察低血糖癥狀的出現，隨時調整藥物的劑量。

在新的降血糖藥物研發中，引發低血糖風險度是重要的考慮因素。目前，已有2類新的降糖藥物正在美國食品和藥物管理局（FDA）評估，它們在降糖的同時不容易引發低血糖癥狀，一類是半衰期超過24 h的超長效胰島素，能帶來超過42 h相對平穩和連貫的降血糖效果，如德谷胰島素，其引發低血糖特別是夜間低血糖的發生率明顯低于甘精胰島素；另一類是鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑Canagliflozin和Dapagliflozin，通過輕微的滲透性利尿和增加排尿降血糖。當它們以適當的劑量分別與吡格列酮或二甲雙胍合用時幾乎不發生低血糖癥狀。

患者教育和患者自理

實施患者教育和患者自理的目標是預防或減少低血糖癥狀的發生。一旦發生必須及時覺察，盡快治療。與此同時，要找出誘發因素，修改糖尿病治療方案。具體措施可歸納如下：①從治療開始，醫生就要對患者的總體健康狀況和既往病史，包括有無低血糖發病史、癥狀是怎樣被察覺的和如何應對的作全面的了解。要求患者在治療和生活上，理解并嚴格遵守治療計劃的各個方面。醫生需要就低血糖可能發生的癥狀向患者講解，并且特別要警惕在夜間發病。同時對患者的家屬進行教育，解釋低血糖的征兆，尤其是神經性低血糖癥狀，因為家人可幫助患者察覺低血糖的早期征兆和癥狀。另外，還要特別強調，患者不要在詢問醫生以前擅自服用治療方案外的任何處方藥、非處方藥和中草藥。例如，有些患者因誤認為消渴丸為中藥降糖藥，沒有不良反應而擅自應用，導致低血糖頻頻發生。②醫生要與患者共同制訂自我監控血糖計劃，并訓練患者進行自測、記錄結果?；颊吆图覍俦仨毝ㄆ诓殚喓褪煜び媱潈热?，學會根據征兆、癥狀和血糖水平做出正確的應對措施。一旦確診為低血糖，就要通過補充食物脫離危險，特別要注意補充富含糖分的食物，如口服葡萄糖、巧克力、糖水和糖果等。需要注意的是，不少患者擔心吃糖后血糖會升高，不敢吃，這是很危險的。因為低血糖得不到及時糾正，就有可能引起腦損傷，對于老年患者影響更大，后果更嚴重。如果癥狀嚴重，必須及時就診或撥打急救中心電話求救。連續的血糖監測系統是目前發現未覺察低血糖的重要方法，有作者對早期妊娠的1型糖尿病患者進行監測，結果發現20例接受胰島素強化治療患者在妊娠6～12周期間，有11例發生未察覺的低血糖，主要在午夜至凌晨6點，說明連續檢測血糖有助于監測未察覺的低血糖。HypoMon檢測儀是一種新的非侵入性低血糖監測裝置， 通過測量人體生理參數（皮膚電阻、心率、QT間期等）的變化監測低血糖，其敏感度和特異度分別高達78%和93%。③與患者共同探討發病原因（如未及時進餐、劇烈運動、過量乙醇攝入、用藥方案變更等），及時修改治療計劃，包括調整藥物種類、服用時間或劑量；修改A1C目標水平；改變飲食習慣（如食物種類和食量、進食時間和零食），以及選擇適宜的運動方式和告知運動前后的注意事項等。④對于沒有低血糖意識的患者，要通過教育干預治療提高患者的低血糖意識。對患者低血糖意識進行教育的方式有多種，其中一種方法是給患者上課，講解相關知識，并且通過日記和自估血糖方式訓練患者對低血糖癥狀的意識能力。經過6個月的訓練，與對照組相比患者對低血糖的意識能力明顯提高，察覺低血糖的臨界值提高，能更好的自我處理低血糖癥狀。此外，這些患者所經歷未察覺低血糖癥狀的次數，以及輕、重度低血糖發病率都有明顯下降。

對于已發生低血糖的患者，必須及時修改治療方案。有研究報道，在出現輕中度低血糖癥狀時，給74%的1型糖尿病患者和43%的2型糖尿病患者更改了胰島素劑量；而在出現重度低血糖癥狀時，給78%的1型糖尿病患者和58%的2型糖尿病患者更改了胰島素劑量。

綜上所述，低血糖是糖尿病患者的常見而嚴重的并發癥之一，有多種因素可導致低血糖發生，過度的藥物降糖治療和患者缺乏低血糖意識為主要原因。個性化的治療方案以及有效的患者教育和患者自理對于降低低血糖的發生率和發病嚴重程度至關重要。醫生、患者和家屬三方面之間的配合也是防治低血糖并發癥必不可少的措施之一。

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（收稿日期：2014-05-14）