三鏡聯合微創技術治療膽管結石的體會(附350例報告)

王勇 阮翊 李珊

三鏡聯合微創技術治療膽管結石的體會(附350例報告)

王勇 阮翊 李珊

目的 探討十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡三鏡聯合在膽管結石治療中的作用及優勢。方法 三鏡聯合治療的350例膽管結石患者, 分析三鏡聯合治療微創手術的療效及安全。結果 350例患者除3例因行乳頭括約肌切開(EST)2例出現出血, 1例出現十二指腸穿孔急診手術, 1例因膽管炎膽管壁出血中轉開腹手術, 其余346例患者經三鏡聯合成功完成了微創手術, 其中行乳頭括約肌切開(EST)取石36例, 行乳頭括約肌切開(EST)取石+ 腹腔鏡膽囊切除術(LC)96例, 行腹腔鏡膽囊切除術(LC)+腹腔鏡膽總管切開取石術(LCBDE)184例, 行EST+ LC+ LCBDE 30例。結論 三鏡聯合應用, 可最大限度地發揮各自的優勢, 取長補短, 對絕大多數膽管結石完成微創治療同時達到個體化治療。

膽管結石； 腹腔鏡膽總管切開取石；腹腔鏡；十二指腸鏡；膽道鏡

膽囊疾病治療的金標準是腹腔鏡下膽囊切除術, 對于膽管結石, 目前沒有一種最理想的治療方案被廣泛接受。早期膽管結石的治療多采用開放手術, 隨著十二指腸鏡, 腹腔鏡,膽道鏡在臨床的廣泛開展, 其微創的優點被人們認同, 單一使用十二指腸鏡, 腹腔鏡, 膽道鏡存在一定的局限性, 不能很好的治療膽管結石。本院自2006年引進十二指腸鏡后逐漸開展了三鏡聯合的方法治療膽管結石, 現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 350例患者中, 男126例, 女224例, 年齡16～84歲。平均年齡60.3歲。350例患者均經彩超、CT、MRI證實, 診斷明確。其中單純膽管結石62例(其中合并急性膽管炎15例), 膽囊結石合并膽管結石288例(其中急性膽囊炎48例, 合并急性膽管炎38例, 可并膽源性胰腺炎4例)。

1.2 治療方法

1.2.1 單純膽管結石患者, 除膽管結石直徑＞2 cm,青少年患者外, 均首選乳頭括約肌切開(EST)取石。對于結石直徑＜1 cm的患者可行柱狀球囊擴張后取石, 無需切開乳頭括約肌。具體方法：患者能耐受經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP),術前禁食水, 肌內注射鹽酸哌替啶, 山莨菪堿, 地西泮, 靜脈滴注生長抑素, 吲哚美辛栓塞肛后行十二指腸鏡治療, 插管成功后行ERCP, 根據造影顯示結石的情況選擇相應的治療［1］。術后放置鼻膽管引流管, 并給予禁食、補液、預防感染, 抑制胰腺分泌等治療, 觀察腹部、血尿淀粉酶等變化。

1.2.2 膽囊結石合并膽總管結石患者, 對于膽管結石大于充分尊重患者意愿, 選擇治療方法。方法有三種。EST+LC：先行EST取出膽管結石, 1～3 d后行腹腔鏡膽囊切除術。LC+LCBDE：行腹腔鏡膽囊切除膽總管切開取石術, 術中根據膽管結石數量及性質及膽管擴張情況決定是否行膽總管一期縫合。EST+LC+LCBDE：對于EST取石失敗的患者可行LC+LCBDE。

2 結果

350例患者除3例因行乳頭括約肌切開(EST)2例出現消化道出血, 1例出現十二指腸穿孔急診手術, 1例因膽管炎膽管壁出血中轉開腹手術, 其余346例患者經三鏡聯合成功完成了微創手術, 其中行乳頭括約肌切開(EST)取石36例,行乳頭括約肌切開(EST)取石+ 腹腔鏡膽囊切除術(LC)96例, 行腹腔鏡膽囊切除術(LC)+腹腔鏡膽總管切開取石術(LCBDE)184例, 行EST+ LC+ LCBDE 30例, 346例患者均達到了預期的手術治療效果, 無結石殘余。均隨訪3個以上,無結石復發。

3 討論

膽管結石是肝膽外科的常見病, 發病率較高。膽總管結石在膽囊切除術后患者的發病率為3.4%～7.2%［2-4］。在膽囊結石中合并膽總管結石的患者占7%～12%, 是做內鏡治療常見原因［5］, 即使膽管結石無癥狀, 仍需要治療［6］。膽囊疾病治療的金標準是腹腔鏡下膽囊切除術, 對于孤立的膽管結石或已行膽囊切除術的膽管結石, 治療的金標準是內鏡下清除［7］。然而, 當膽囊結石和膽總管結石同時出現, 治療是一種挑戰, 一種公認的最理想的治療并不存在, 許多治療方法被使用, 開放手術, 腹腔鏡手術, 內鏡腹腔鏡手術, 單獨或聯合使用。早期的膽管結石均采取開放手術, 隨著內鏡及腹腔鏡技術的發展, 膽管結石患者開始采用術前用內鏡清除結石,隨后再腹腔鏡膽囊切除術［8］。隨著腹腔鏡技術的風靡及經驗的積累, 國內外許多中心開展了腹腔鏡下膽總管探查術, 手術效果及并發癥均在可接受的范圍［9］。目前同時行腹腔鏡膽囊切除膽總管探查術, 仍然沒有變成膽管結石的標準治療,國外一些隨機對照試驗比較了［7,10］(EST+LC)與(LCBDE), 結石的大小及數量和膽管結石的類型對治療方案的選擇起了較大的影響［11］。

膽管結石治療方案的制定, 需要充分考慮各種因素, 如患者的病理生理學基礎, 結石的數量, 結石的類型及部位,結石的直徑, 以及本院可能使用的醫療資源及操作技術及經驗。

如何選擇十二指腸鏡, 腹腔鏡, 膽道鏡三者中的一種或者兩到三種組合, 達到即微創又能充分尊重患者意愿進行個體化治療, 目前國內外沒有達到一致認可。作者通過治療350例患者的體會如下：①對于孤立的膽管結石或已行膽囊切除術的膽管結石患者, 膽管結石直徑＜2 cm首選十二指腸鏡治療, 均首選乳頭括約肌切開(EST)取石。對于結石直徑＜1 cm的患者可行柱狀球囊擴張后取石, 無需切開乳頭括約肌。對于青少年患者考慮到破壞Oddi括約肌, 將導致膽汁反流及膽道感染, 遠期可能導致膽管癌的發生, 一般不行十二指腸鏡的乳頭括約肌切開(EST)取石治療［12］。②對于合并膽囊結石的膽管結石患者, 如果無十二指腸鏡治療的禁忌證,常用的治療是先行EST, 隨后行LC, 為了預防膽囊結石再次掉入膽總管, 減少ERCP引起的膽囊三角區水腫, 一般EST取出膽管結石, 1～3 d后行腹腔鏡膽囊切除術［13］。對于膽管多發結石的患者可腹腔鏡膽囊切除膽總管探查術, 避免了多次反復取石損傷Oddi括約肌, 而Oddi括約肌的損傷被證實是結石復發的重要原因。對于患者的意愿是要求一次手術達到治療效果的, 可行腹腔鏡下膽囊切除膽總管切開取石術,術中使用膽道鏡對膽管內情況進行, 如果膽管直徑＞1cm,且無膽管炎, 結石為單發, 或繼發性結石, 可行膽管一期縫合。對于較大的結石或嵌頓的結石, 可術中或術后經T管行液電碎石, 對于十二指腸乳頭狹窄的患者可行經膽道鏡柱狀球囊擴張術。③對于膽源性胰腺炎, 可選擇十二指腸鏡治療, 有報道顯示［14］, 直徑＜0.5 cm的膽囊結石經乳頭排石是胰腺炎的重要誘因, 對于膽源性胰腺炎的存在膽囊結石膽管結石患者, 條件允許行腹腔鏡膽囊切除膽總管探查T管引流術, 不失為一個較好的選擇。4例膽源性胰腺炎存在膽囊結石膽管結石的患者急診行腹腔鏡膽囊切除膽總管探查T管引流術均取得了良好的效果。

綜上所述, 三鏡聯合應用, 可最大限度地發揮各自的優勢, 取長補短, 對絕大多數膽管結石完成微創治療同時達到個體化治療。

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2014-03-26］

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阮翊