連續性腎臟替代治療在大面積燒傷中的應用

劉小線

連續性腎臟替代治療在大面積燒傷中的應用

劉小線

目的 探討連續性腎臟替代治療(CRRT)在大面積燒傷患者治療中的作用。方法 收集分析16例采用CRRT治療的大面積燒傷患者的病例資料, 分析總結。結果 16例患者全部痊愈出院。隨防1年,均無重要臟器功能異常, 不包括燒傷導致的肢體功能障礙和皮膚缺損。結論 CRRT可以給燒傷患者外科常規治療提供保障, 對衰竭臟器功能恢復創造機會, 縮短病程, 有效改善預后, 提高生存幾率。

大面積燒傷 ；連續性腎臟替代治療

燒傷在日常生活中很多見, 且不可避免。由于創傷刺激、休克、內源性毒素以及繼發的感染, 燒傷后極易發生全身炎癥性反應(SIRS), 而SIRS是全身多臟器功能障礙綜合征(MODS)的基礎, 最終可導致MODS。燒傷面積＞50%時SIRS發生率為79%, 死亡率高達78.6%［1］。因此, 干預SIRS的發生,防治MODS在大面積燒傷治療中顯得格外重要, 而CRRT是治療MODS的根本手段。現回顧采用CRRT治療的16例大面積燒傷患者臨床資料, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例大面積燒傷患者, 男11例, 女5例,年齡27～61歲, 燒傷面積占身體總表面積的39%～94%, 平均67.8%。致傷原因為堿燒傷、熱水燙傷、火焰燒傷。合并MODS8例, 急性腎衰竭(ARF)5例, SIRS 3例, 患者傷前均無任何基礎病, 均未使用糖皮質激素和免疫控抑制劑。

1.2 方法 常規治療基礎上加用CRRT。常規治療包括抗休克、抗感染、燒傷部位的局部治療(包括局部涂藥、清除壞死組織、焦痂切除)、鎮靜止痛、營養支持、保護心腎功能、破傷風抗毒素的注射治療以及修復期的植皮治療。CRRT治療選擇頸內靜脈或股靜脈為置管部位, 選用單針雙腔留置導管, 使用費森床旁血濾機、17R血濾器、費森血路管, 置換液以前稀釋方式靜脈輸注, 4.0～4.5 L/h。置換液處方根據病情臨時配制, 基本置換液組成：生理鹽水6000 ml, 5%葡萄糖1000 ml, 10%葡萄糖酸鈣20 ml, 10%氯化鉀10 ml, 25%硫酸鎂10 ml, 間斷使用5%碳酸氫鈉注射液, 全部無肝素、生理鹽水沖洗抗凝, 降低出血傾向。16例患者CRRT治療時間為4～14 d, 10～16 h/d。

2 結果

16例患者全部痊愈出院, 隨訪1年, 均無重要臟器功能異常發現, 不包括燒傷導致的肢體功能障礙和皮膚缺損。

3 討論

大面積燒傷是指燒傷面積在50%以上或Ⅲ度燒傷創面超過20%者, 它是一種強烈的刺激和創傷, 可以誘發全身性炎癥反應綜合征。燒傷時感染、創傷、休克等病因可通過不同途徑激活單核巨噬細胞, 釋放腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素－6(IL-6)、白細胞介素－8(IL-8)等促炎介質, 參與機體的防御反應, 使機體組織免受損害, 這些炎癥介質又可誘導組織細胞產生下一級炎癥介質,同時反過來刺激單核巨噬細胞, 進一步增加TNF-α 、IL-1、IL—6、IL-8的產生。這種因子之間的相互作用導致炎癥介質的數量不斷擴大, 體內出現過度的超出機體抵御范圍的炎癥反應, 引起廣泛組織損傷, 產生SIRS, 最終導致MODS。

大面積燒傷因精神和劇烈疼痛的刺激, 可引起暫時神經性休克, 同時由于燒傷組織中的血管通透性增加, 大量血漿滲出到創傷表面和組織間隙, 有效循環血量下降, 引起低血容量性休克。上述神經性、低血容量雙重因素可使患者出現休克, 此期為燒傷休克期。如果患者能平穩度過休克期, 能減少發生感染的機會, 縮短病程, 改善預后。燒傷患者一旦合并各種感染, 進入感染期, 會加重SIRS過程, SIRS嚴重影響血管張力及通透性, 引起微循環障礙, 全身血管內皮細胞及實質細胞損傷, 最終導致機體對炎癥介質反應失控, 進入MODS。因而清除體內的細菌、毒素、炎癥介質、代謝廢物就成為成功搶救嚴重燒傷患者的關鍵。連續性血液凈化(CBP)是指所有連續、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總和。1955年, 第一屆國際連續性腎臟替代治療會議將這一技術命名為連續性腎臟替代治療(CRRT)［2］,主要包括連續性動－靜脈血液濾過(CAVH)、連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)、連續性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)等模式。作者采用CVVH模式,選用單針雙腔留置導管作為血管通路,通過對流、吸附清除各種細胞因子和炎癥介質,有效控制SIRS,預防MODS的發生或減輕器官功能損害程度, CRRT具有補液方便、內環境和水電解質平衡控制較好, 血流動力學穩定等特點, 能使患者平穩度過休克期,減少感染或減輕感染的癥狀,為其他治療提供機會和保障, 改善預后。

本組資料中全部采用無肝素CRRT治療,治療過程中每隔30 min用生理鹽水100 ml沖洗濾器和血路管,既可以避免肝素引起的出血副作用, 又能減輕燒傷患者的創面滲出,使患者平穩度過燒傷休克期。伍秋霞等［3］曾報導過無肝素血液透析濾過治療老年尿毒癥合并腦出血, 既能避免肝素抗凝加重腦出血, 又能利用血液透析濾過治療過程中血液動力學穩定的優勢, 從而達到滿意的透析效果, 且不增加出血的風險。

目前, CRRT技術日趨成熟, 其臨床應用范圍遠遠超過了腎臟替代治療領域, 已經從最初的治療目的以提高重癥急性腎功能衰竭的療效, 擴展到各種臨床上常見危重病例的急救, 已走出腎臟替代治療的局限性［4］。當單一的器官支持治療不能滿足臨床救治需要時, CRRT通過對機體內環境的多渠道干預,支持重要臟器功能,能顯著緩解患者的臨床癥狀,為疾病控制贏得了寶貴的時間,在臨床危重病救治領域中開辟了一條嶄新的途徑［5］。

［1］ 夏照帆.燒傷后多臟器損傷及防治.中華燒傷雜志, 2006, 22: 164-167.

［2］ 胡榮, 劉友生.全身性炎癥反應綜合征的研究進展.中華燒傷雜志, 2000, 16:313-315.

［3］ 伍秋霞, 龔智峰, 彭小梅.無肝素血液透析濾過治療老年尿毒癥合并腦出血.中國臨床新醫學, 2010, 03(4):22.

［4］ 王質剛.血液凈化學.第2版.北京：北京科學技術出版社, 2003：310-313.

［5］ 謝鍵.連續性血液凈化在非腎性危重病治療中的應用.中國臨床新醫學, 2011, 4(4):36.

2014-04-22］

450000 河南省直第三人民醫院