胸腔積液的治療方法和效果

劉世維 范飛捷

胸腔積液的治療方法和效果

劉世維 范飛捷

目的 探討胸腔積液的治療方法和效果。方法 回顧大量胸腔積液患者305例, 包括結核性胸膜炎引起胸腔積液75例,心功能不全引起胸腔積液15例, 乳糜胸3例,膿胸28例,惡性腫瘤引起胸腔積液117例,外傷引起血胸67例。治療方法分：單純置管引流；置管引流+胸腔內化療胸膜粘連；引流后開胸。結果 全組患者無嚴重并發癥及死亡, 大部分患者胸腔積液消失；少部分胸腔積液明顯減少；咳嗽、胸悶癥狀消失。結論 胸腔積液應以通暢引流為主, 徹底引流積液；藥物治療為輔；少部分患者手術。

胸腔積液；治療方法；效果

1898年Starling闡明了胸腔內液體進出胸膜腔的基本原理, 認為正常情況下胸膜腔內液體不斷產生, 不斷被重吸收,保持動態平衡, 胸腔積液產生機制復雜多樣, 歸納以下幾個方面：①淋巴回流障礙；②腫瘤細胞內蛋白大量進入胸腔；③胸腔通透性增加；④胸腔內壓降低, 胸膜毛細血管靜水壓增高；⑤原發癌或肺轉移癌引起［1］。本院于2004年10月～2013年9月共診治305例中量至大量胸腔積液患者, 取得了良好的近期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組305例, 男214例, 女91例, 年齡1～85歲, 平均年齡47.6歲, 術前常規檢查：血常規、凝血功能、生化、胸部B超、胸片、心電圖、胸部CT等。診斷為惡性腫瘤引起117例, 結核性胸膜炎引起75例, 外傷引起血胸67例, 心功能不全引起胸腔積液15例, 膿胸28例, 乳糜胸3例。

1.2 治療方法 ①閉式引流在積液最多處選擇肋間, 局部浸潤麻醉, 小切口約2 cm, 若積液黏稠或有形成血凝塊可能,置入36號胸管；若液體稀薄, 則置入16號胸管,先接胸瓶,氣體排盡后更換引流袋。②閉式引流+胸膜粘連+胸腔化療同上行閉式引流后, 胸水送細胞學檢查；引流胸水干凈后注入化療藥(博來霉素、順鉑、絲裂霉素等)；生物制劑(沙培林)；免疫制劑(香菇多糖);全身治療可選擇化療, 也可選擇靶向治療(適用于非小細胞肺癌EGFR陽性, 化療失敗或不愿化療患者)。③手術治療(開胸或VATS)的適應證:保守治療無效乳糜胸；慢性膿胸改進引流無效；外傷引起進行性血胸；頑固性惡性胸腔積液。VATS全麻雙腔插管, 健側通氣健側臥位, 腋中線第7肋間置入腔鏡, 腋前線第4肋間、第6肋間肩胛骨前緣為操作口。治療乳糜胸：應在膈肌上方食道和腔靜脈之間找到胸導管, 用可吸收夾雙重結扎, 觀察30 min無明顯滲出, 可結束手術。治療膿胸：分離粘連, 吸盡積液,剝離增厚胸膜, 對于硬化性膿腔, 纖維板增厚難以找到連續界面, 肺毀損嚴重應以開胸手術為主, 以0.25%稀釋碘伏沖洗胸腔, 浸泡5～10 min, 置1～2根粗的胸管。治療外傷引起進行性血胸:腔鏡下找到出血點, 可電凝止血, 縫合止血, 必要時行病變修補術。治療頑固性惡性胸腔積液：分離粘連,吸盡積液, 向腔內均勻噴灑滑石粉, 促進胸膜粘連, 閉合胸膜腔。

2 結果

無胸穿治療患者, 所有患者均有行置管閉式引流, 閉式引流+胸膜粘連+胸腔化療117例, 手術治療(開胸或VATS)8例。腫瘤性胸腔積液占全部胸腔積液的38%, 引流液渾濁多為膿胸, 澄清草綠色多為結核性, 血性、洗肉水樣多為惡性胸腔積液, 胸水可以送常規、生化、培養+藥敏, 找癌細胞、找抗酸桿菌, 可進一步明確病理類型, 明確病因, 指導下一步治療。全組患者無嚴重并發癥及死亡, 大部分患者胸腔積液消失；少部分胸腔積液明顯減少；咳嗽、胸悶癥狀消失。

3 討論

胸腔穿刺操作簡單, 能暫時緩解臨床癥狀, 但96%惡性胸腔積液1個月內再發；血胸、結核性胸膜炎引起胸腔積液復發幾率低, 膿胸不適宜, 胸腔穿刺目的是明確病因, 緩解胸部癥狀。閉式引流適宜于乳糜胸、血胸、膿胸、頑固性惡性胸腔積液等以上諸病。閉式引流+胸膜粘連+胸腔化療適于對放療、全身化療無效或不愿意進行放化療患者, 臨床癥狀明顯者, 還需對胸膜腔進行局部處理(胸膜固定術), 胸膜固定術有以下優點：①患者痛苦少；②避免反復操作；③可以清除積液。包括清除胸水, 閉合胸膜腔, 防止胸腔積液積聚及緩解癥狀。1965年Thorsrud發現腫瘤性胸腔積液胸腔內注入化療藥, 可以阻止腫瘤種植；而尸檢證實胸膜腔幾乎被纖維性粘連完全封閉, 并阻止了胸腔積液再積聚；最常用博萊霉素、5-FU、DDP、沙培林、香菇多糖等［2］。西方國家最常用博萊霉素, 胸膜粘連1個月內平均成功84%。認為不是惡性病變的胸腔積液, 多以通暢引流, 以改善壓迫癥狀為主, 多不需胸腔內注藥, 若為結核性胸膜炎引起, 則需抗癆；若為膿胸則需抗感染, 心功能不全應予糾正心力衰竭、強心利尿。惡性胸腔積液除通暢引流外, 還需胸腔內注藥(胸膜粘連+胸腔化療)；全身應用抗腫瘤藥、化療藥、靶向治療,惡性胸腔積液患者均為腫瘤晚期, 多失去手術機會, 體質尚好、一般情況好, 可行化療、放療。若患者無法接受放化療或體質差, 且為非小細胞肺癌EGFR受體陽性, 應用靶向治療效果好。

［1］ 張志庸.協和胸外科學.北京：科學出版社, 2010:35.

［2］ 王俊.胸部疾病胸腔鏡全真手術.江蘇科學技術出版社, 2007: 5-16.

2014-04-16］

516600 廣東省汕尾市逸揮基金醫院胸外科