二尖瓣腱索斷裂臨床特點及彩色多普勒超聲診斷價值

劉前 柴燕 關秀軍 林麗晴

二尖瓣腱索斷裂臨床特點及彩色多普勒超聲診斷價值

劉前 柴燕 關秀軍 林麗晴

二尖瓣腱索斷裂是一種較少見的危重心臟病急癥, 典型表現為重癥喘氣、呼吸困難等急性左心衰竭, 有時可表現為漸進性慢性心力衰竭,臨床及時確診對正確治療及改善預后有重要意義。本文回顧性分析1989年2月～2012年12月收治的12例患者的病例資料及彩色的普血流成像(CDFI)檢查結果, 探討其臨床表現特點及CDFI特征, 旨在提高對本病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本院1989年2月～2012年12月收治的12例住院患者的病歷資料, 包括臨床表現、CDFI改變、X線胸片、心電圖等資料進行回顧性分析。

1.2 超聲診斷標準 二維心臟超聲(2DE)在胸骨旁左心長軸切面或心尖左室長軸切面上, 二尖瓣失去腱索牽拉作用,二尖瓣膜前葉或后葉呈“連枷樣”運動改變, 收縮期脫入左房, 舒張期進入左室, 對合點位于或超過瓣環水平面2 mm以上, 可顯示一細帶狀回聲。CDFI顯示收縮期二尖瓣大量偏心性反流信號。

2 結果

2.1 臨床表現 12例中男7例, 女5例, 年齡16～72歲, 平均年齡49.7歲, 其中7例因勞累或負重所誘發急性起病, 表現為重癥喘氣、呼吸困難等急性左心衰竭、肺水腫, 6例呈漸進性心力衰竭。12例中伴有胸痛8例, 雙下肢水腫7例。心臟聽診心尖部均有響亮收縮期雜音, 向左腋下或心底部傳導, 伴第一心音減弱。

2.2 心電圖和X線胸片 心電圖顯示竇性心動過速8例,心房顫動3例,左心室肥大勞損4例。X線胸片顯示左房、左室輕度增大6例, 肺瘀血水腫8例。入院診斷為風濕性心臟病二尖瓣關閉不全3例, 冠心病急性心肌梗死2例, 高血壓性心臟病1例, 其中并發急性左心衰竭8例。另外5例原分別診斷為胃癌、膿毒血癥并感染性心內膜炎和重度二尖瓣脫垂, 而漏診二尖瓣腱索斷裂。

2.3 心臟超聲 12例中2DE顯示二尖瓣前葉或后葉活動度增加呈完全或局部性連枷樣改變, 二尖瓣前后葉撲動,二尖瓣不能正常閉合, 其中伴左室增大8例, 左房增大10例, CDFI顯示二尖瓣左房收縮期大量偏心反流血流信號, 診斷前葉、后葉腱索斷裂各6例, 部分腱索斷裂9例, 完全腱索斷裂3例。結合臨床資料病因診斷為感染性心內膜炎1例, 冠心病心肌缺血2例, 風濕性心臟病、高血壓性心臟病和心肌病各1例,6例病因不清, 考慮為特發性。其中首次CDFI診斷二尖瓣腱索斷裂7例, 3例僅考慮二尖瓣脫垂并關閉不全,后復查CDFI確診 4 例。

3 討論

二尖瓣腱索在解剖上分為3級, 分別連接二尖瓣前葉或后葉和乳頭肌, 與二尖瓣環、左心室壁一起構成二尖瓣裝置,在功能上相互精確協調。對保證左室正常充盈和有效射血,以及防止二尖瓣血液反流有重要意義。二尖瓣腱索斷裂是臨床上急性二尖瓣關閉不全最常見的病因之一, 可繼發于風濕性心臟病、感染性心內膜炎、冠心病心肌缺血、二尖瓣脫垂和胸部外傷等, 部分原因不明, 多為自發性。主要病理改變為二尖瓣的纖維組織增生, 腱索黏液樣變性［1］, 可因勞累或負重誘發突發起病。

二尖瓣腱索斷裂典型表現為急性重癥喘氣、呼吸困難等左心衰竭、肺水腫表現 , 部分呈漸進性慢性心力衰竭［2］。病情的輕重主要取決于二尖瓣腱索斷裂的部位及數目, 以及原有心臟病情況。二尖瓣腱索斷裂時,收縮期二尖瓣急性大量血流反流, 左室前向射血急劇減少, 導致低血壓或休克；左房壓和肺靜脈壓急劇增加引起急性肺瘀血、肺水腫, 進而發生肺靜脈高壓和右心衰竭。臨床上心臟聽診心尖部可聞及響亮收縮期反流樣雜音, 向左腋下或心底部傳導, 常提示重度二尖瓣反流, 進而考慮二尖瓣腱索斷裂的可能。臨床上需與風濕性心臟病二尖瓣關閉不全、急性心肌梗死合并乳頭肌功能不全及急性呼吸窘迫綜合征等進行鑒別。由于最初認識不足, 本組有6例非急性起病、心臟雜音較輕和原有心臟病者,臨床上誤診或漏診為其他心臟疾病。

胸壁心臟超聲(TTE)是診斷二尖瓣腱索斷裂常用的方法,典型表現在左心室長軸及四腔心上顯示二尖瓣脫垂, 并且在收縮期和舒張期活動度增大, 呈連枷樣改變, 二尖瓣不能正常閉合, 伴有左房左室增大, CDFI顯示二尖瓣重度偏心性反流血液信號, 對診斷二尖瓣斷裂的陽性率約70%～90%［3］, 本組8例有以上表現而首次確診。由于受胸壁肺組織及超聲束角度等技術因素限制, TTE在判斷腱索擺動和二級腱索斷裂部位仍有一定的局限性, 有時對二尖瓣次級腱索部分斷裂僅觀察到二尖瓣收縮期脫入左心房, 僅診斷為二尖瓣脫垂。如顯示二尖瓣瓣葉大部分或全部脫入左心房, 或瓣尖指向左心房底部, 且瓣尖上有腱索飄動, 則應考慮二尖瓣腱索斷裂。盧中秋等［4,5］通過對比研究TTE和經食道心臟超聲(TEE)結果表明, TEE因可多切面更敏感準確顯示部分腱索斷裂的局部連枷樣改變, 二尖瓣斷端回聲飄動等特點, 診斷的敏感性和特異性達100%, 明顯優于TTE, 對確定病因和鑒別診斷有重要價值。TEE已成為診斷二尖瓣腱索斷裂的最佳影像技術之一, 對二尖瓣腱索斷裂的確診、診斷分型以及選擇手術方式等均有重要臨床價值。

二尖瓣腱索斷裂并急性心力衰竭治療有其特點, 根據美國心臟病協會最新修訂的2013年心力衰竭治療指南［6］, 強調對心力衰竭基礎病因和合并癥治療。藥物治療主要是擴張外周血管, 增加左室前向射血, 減少二尖瓣反流, 減輕肺瘀血而緩解癥狀。根據TTE尤其是TEE確定腱索斷裂的部位和程度, 外科選擇二尖瓣修復術或二尖瓣置換術。近些年來國內外逐漸開展經導管二尖瓣修復術(TMVR)［7］, 通過Mitra Clip系統金屬鉗鉗住二尖瓣前后葉的中間部分, 人為形成雙孔二尖瓣, 明顯縮小瓣口面積, 減少二尖瓣反流, 顯著改善心功能及逆轉左室重構, 對有些外科手術高危或禁忌證的二尖瓣次級腱索斷裂合并重度二尖瓣關閉不全患者成為一種有效的方法。

［1］ 王彩榮, 劉強.二尖瓣腱索斷裂的超聲診斷及病因病理分析.中國超聲醫學雜志, 2000, 12(6)：438-441.

［2］ 羅曉亮, 喬樹賓, 袁建松, 等.二尖瓣腱索斷裂292例臨床分析.中華心血管病雜志, 2009, 37(3):253-256.

［3］ 吳偉春, 羅曉亮, 王浩, 等.二尖瓣腱索斷裂295例超聲與手術結果的比較研究.中國醫學影像學雜志, 2011, 19(7):555-557.

［4］ 陳良龍, 孫旭東, 李金同, 等.經胸及經食管超聲心動圖對二尖瓣腱索部分斷裂的診斷.中華超聲影像學雜志, 1999, 8(3):136-139.

［5］ 盧中秋, 倪顯達, 孫成超, 等.經胸和經食道超聲心動圖診斷非風濕性二尖瓣脫垂伴部分腱索斷裂的價值.中國超聲醫學雜志, 2003, 19(6):414-417.

［6］ Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines.J Am Coll Cardiol, 2013(62):e147-e239.

［7］ 葛均波, 周達新, 潘文志, 等.經導管二尖瓣修復術治療重度二尖瓣反流的初步經驗.中華心血管病雜志, 2013, 41(2):99-102.

2014-04-21］

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