側腦室-腹腔分流術治療兒童腦積水的并發癥及應對措施探討

焦政安

側腦室-腹腔分流術治療兒童腦積水的并發癥及應對措施探討

焦政安

目的 探討側腦室-腹腔分流術治療兒童腦積水的并發癥及應對措施。方法 回顧性分析43例兒童腦積水的臨床資料, 總結分流術并發癥的預防和治療。結果 35例患兒無并發癥, 8例患者共出現并發癥10次, 2例近端阻塞, 1例遠端阻塞。2例術后感染,其中均為表皮葡萄球菌2例；腦室裂隙綜合征1例；傷口腦脊液漏2例；泵外露1例；皮下積液1例。結論 側腦室腹腔分流術治療兒童腦積水, 應在術前充分準備, 選擇最佳的手術路徑及合適的分流管, 制定最佳的治療方案, 是避免術后并發癥的關鍵。

側腦室-腹腔分流術；兒童；并發癥

腦積水是影響兒童大腦發育及生活質量的一種常見疾病。側腦室-腹腔分流術是目前治療腦積水的主要措施, 能夠有效的緩解顱內壓, 促進兒童大腦發育及功能的恢復, 由于兒童的生理特性, 此類手術一旦出現并發癥, 往往導致手術的失敗［1］。本文對南陽醫專一附院2007年1月～2013年1月收治的43例兒童腦積水的臨床資料進行總結, 探討對分流術并發癥的預防和治療。現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共43例, 其中男24例, 女19例,平均年齡(51.2±23.5)個月；腫瘤患兒3例, Chiari畸形2例；Dandy-Walker綜合征3例, 結核性腦膜炎1例；細菌性腦膜炎3例；先天性交通性腦積水20例；梗阻性腦積水中導水管狹窄11例。

1.2 癥狀和體征 患者的主要癥狀包括前囟飽滿、頭圍增大、智力低下, 顱高壓表現如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫意識障礙等, 均由由頭顱MRI檢查確診。

1.3 手術方法 采用腦室分流中壓管, 其中例為普通管30例, 11例抗虹吸管,2例選擇可調壓管。患兒術前均剃頭備皮,用軟刷清洗擦洗術區, 術中常規消毒鋪巾。32例為采用額角入路, 11例采用后角入路, 用慶大霉素沖洗分流管, 腦室內置管越2 cm。圍手術期常規預防性應用抗生素。

2 結果

通過電話或者門診隨訪, 35例患兒無并發癥, 8例患者共出現并發癥10次, 2例近端阻塞, 1例遠端阻塞。2例術后感染,其中均為表皮葡萄球菌2例；腦室裂隙綜合征1例；傷口腦脊液漏2例；泵外露1例；皮下積液1例。

3 討論

3.1 堵管的預防及處理 分流管堵塞是側腦室-腹腔分流術常見的一種并發癥, 分流管腦室端的放置位置和置入深度與術后是否堵管有關, 腦脊液中蛋白質的濃度的在一定程度上對其影響較小［2］。腦室三角區和后角的脈絡叢多于額角,分流后腦室大小的改變致使脈絡叢位置改變, 如穿刺三角區和后角易導致引流管近端管側孔阻塞；但是當腦室過度縮小成裂隙的情況下, 即便穿刺前角, 近端管側孔也可能被脈絡叢堵塞。如果是前囟巨大、額葉腦皮層較薄的嬰幼兒腦積水,可穿刺后角, 如穿刺前角, 當腦積水緩解后, 腦室縮小, 腦室端極易回縮進腦實質內, 造成分流失敗。如果患兒前囟已閉合, 穿刺前角時方向平行中線, 按照MR提示的皮層厚度決定入穿刺深度, 一般情況下, 腦室內保留長度為1.5～3 cm。腦室端穿刺進入腦室后應緩慢退管, 若無腦脊液滴出后, 再緩送引流管入腦室, 已確定腦室內長度。由于嬰幼兒生長發育較快, 腹腔端引流管選擇劍突下切口入腹, 留置腹腔內長度40 cm左右, 可不用固定［3］。

3.2 感染的預防及處理 感染是側腦室-腹腔分流術較嚴重的并發癥。由于兒童腦積水病因較為復雜, 一些患兒是由腦膜炎所造成的, 在顱內炎癥未控制的情況下, 如腦積水癥狀逐漸加重, 可先進行側腦室外引流并輔以敏感抗菌藥物盡快控制感染, 如感染未控制并進行分流, 易導致被細菌感染的腦脊液直接進入腹腔, 造成腹腔的感染, 進一步產生腹水及炎癥粘連, 如果腦脊液局限機化, 可在腹腔內形成假性囊腫。腦脊液漏、分流泵外露和皮下積液可造成側腦室-腹腔分流術后顱內感染的嚴重并發癥, 在進行手術時顱骨鉆孔不宜過大, 應選擇有皮層的位置穿刺, 分流泵放置位置應減張充分, 避免其反向壓迫及摩擦頭皮, 切口包扎時應盡量避開分流泵。如分流術后懷疑顱內感染, 應及時進行腦脊液檢查,進行細菌培養, 選擇敏感有效的抗菌藥物。如出現皮下積液,可進行腹部X線片和經分流泵進行分流管造影, 了解分流管的走向以及通常程度。為盡量避免術后的感染, 術前必須進行清潔備皮, 確保分流管在滅菌有效期內, 合理的預防性使用抗生素, 術中嚴格無菌操作［2,3］。

3.3 裂隙綜合征的預防和處理 裂隙綜合征是由于分流術后長期的過度分流, 造成腦室明顯縮小, 分流管腦室端功能性阻塞(完全性或間斷性阻塞), 導致顱內高壓, 分流泵按壓后回彈較緩慢。導致裂隙綜合征主要原因是分流裝置性能不完善, 體位改變造成分流過度, 造成腦室壁塌陷和順應性改變, 使分流障礙和腦室擴大困難［4,5］。當前的引流裝置并不能完全避免此類情況的發生, 抗虹吸分流管能在一定程度上減少此類情況出現。可調壓分流管是一種理想的選擇, 但其價格昂貴和質量穩定性較差, 其應用并不是很廣泛。如果裂隙綜合征發作頻繁, 可采用腦室鏡性三腦室底造口, 也可采用可調壓分流管。

總之, 側腦室腹腔分流術治療兒童腦積水, 應在術前充分準備, 選擇最佳的手術路徑及合適的分流管, 制定最佳的治療方案, 是避免術后并發癥的關鍵

［1］ 張連群, 付強, 張士剛.腦室-腹腔分流術后并發腦室炎的診斷及治療.中華醫院感染學雜志, 2003, 13(6):120-121.

［2］ 史有才, 董全迪.裂隙腦室綜合征的研究進展.中華神經外科疾病研究雜志, 2009, 8(6):32-33.

［3］ 黃茂華, 羅正利, 左楚清, 等.小兒腦室-腹腔分流術128例臨床分析.中華小兒外科雜志, 2010, 31(4):45-46.

［4］ 陳風華, 劉勁芳, 方加勝, 等.秦天森腦室-腹腔分流術并發癥的防治.中華神經外科疾病研究雜志, 2006, 5(3):89-90.

［5］ 史航宇, 王公平, 汪平, 等.常樹林腦室-腹腔分流術治療腦積水患者68例臨床分析.齊齊哈爾醫學院學報, 2007, 28(12): 121-122.

2014-04-15］

473000 南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院神經外科