標(biāo)準(zhǔn)化傷口處理流程在慢性傷口護(hù)理中的應(yīng)用

盧圣愛(ài) 李華 趙文興

慢性傷口是指無(wú)法通過(guò)正常有序而及時(shí)的修復(fù)過(guò)程達(dá)到解剖和功能上的完整狀態(tài)的傷口。臨床上常指?jìng)谖匆李A(yù)期時(shí)間愈合, 或停留在某一個(gè)愈合過(guò)程, 時(shí)間超過(guò)4～6周以上。因慢性傷口治療周期長(zhǎng)、難度大、費(fèi)用高, 增加了患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 從而不同程度地影響了患者的生活質(zhì)量。為有效提高患者的治療依從性和傷口護(hù)理質(zhì)量, 作者積極尋找新的治療方法和優(yōu)化現(xiàn)有治療手段, 從2013年5月開(kāi)始構(gòu)建對(duì)慢性傷口采用標(biāo)準(zhǔn)化傷口處理流程, 取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化傷口處理流程的背景

密切結(jié)合本院和國(guó)內(nèi)外傷口處理現(xiàn)狀, 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),充分了解傷口分類及特征, 正確判斷慢性傷口感染的癥狀,評(píng)估傷口愈合的不正常現(xiàn)象。真正意識(shí)到慢性傷口愈合的時(shí)間并非絕對(duì), 它有賴于傷口大小、病因、個(gè)體一般健康狀況等多種因素。為有效促進(jìn)傷口愈合, 作者嘗試對(duì)常見(jiàn)的糖尿病(足)潰瘍、壓力性潰瘍、靜脈性潰瘍、動(dòng)脈型潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍這五大類慢性傷口, 進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。

2 構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化傷口處理流程

在全面掌握傷口愈合理論的基礎(chǔ)上, 根據(jù)傷口床準(zhǔn)備原則來(lái)制定標(biāo)準(zhǔn)化傷口處理流程。

2.1 設(shè)計(jì)傷口評(píng)估表 評(píng)估內(nèi)容包括：患者一般情況的評(píng)估, 全身性影響因素的評(píng)估, 傷口局部影響因素的評(píng)估, 傷口的評(píng)估。不容忽視的全身性影響因素有年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、潛在性或伴發(fā)疾病、目前接收治療、使用藥物的名稱及持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)能力及心理狀態(tài)等。局部性影響因素包括致傷原因、傷口所處的位置、大小、深度、潛行及竇道、血運(yùn)、創(chuàng)口邊緣的情況、傷口基底有無(wú)異物、污物等, 同時(shí)注意觀察傷口顏色、分泌物及氣味。

2.2 對(duì)初診慢性傷口患者進(jìn)行全面評(píng)估詳細(xì)記錄 全身評(píng)估按照“一問(wèn)二量三查四看”法, 局部傷口評(píng)估按照“一視二嗅三觸四量五攝六錄”［1］法實(shí)施。完整的傷口評(píng)估是進(jìn)行傷口護(hù)理的的第一步, 必須弄清楚致傷原因, 然后才能系統(tǒng)地觀察、測(cè)量及評(píng)估傷口的狀況。局部評(píng)估著重在于傷口基底部、創(chuàng)緣及傷口周圍皮膚的評(píng)估, 全身評(píng)估則是了解是否存在影響傷口愈合的不利因素, 完整記錄評(píng)估內(nèi)容, 根據(jù)傷口情況確定評(píng)估頻次, 保存患者資料。

2.3 傷口問(wèn)題判斷和影響因素分析 通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行整體和傷口局部評(píng)估, 所得到的基本資料可作為傷口治療和評(píng)價(jià)治療效果的依據(jù), 分析傷口愈合中的有利與不利因素, 為傷口的康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)。

2.4 制定傷口處理計(jì)劃和整體干預(yù)計(jì)劃 按照創(chuàng)面床準(zhǔn)備的原則［2］處理。

2.4.1 清潔傷口 應(yīng)用生理鹽水沖洗傷口, 目前生理鹽水被認(rèn)為是最理想的清洗液, 在清潔傷口時(shí), 為了使疼痛最小化, 在使用前最好加熱至體溫［3］。

2.4.2 清創(chuàng) 是從傷口或其周圍組織除去壞死的或無(wú)活性的組織及外來(lái)的異物, 直到健康的組織暴露出來(lái)為止［4］。根據(jù)傷口處壞死組織的情況及與周圍組織粘連的程度, 可選擇自溶清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)或保守性銳器清創(chuàng)及聯(lián)合清創(chuàng)。實(shí)施清創(chuàng)時(shí), 必須充分了解各種清創(chuàng)術(shù)的適應(yīng)證和利弊, 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程, 目的是去除壞死組織, 減少清創(chuàng)過(guò)程中的疼痛、出血及操作風(fēng)險(xiǎn)。突然急劇的傷口相關(guān)性疼痛或疼痛水平升高的持續(xù)性疼痛通常與感染、細(xì)菌破壞、組織損傷或其他阻礙傷口愈合的因素有關(guān)［5］。為此在傷口處理過(guò)程中, 要實(shí)施動(dòng)態(tài)觀察, 根據(jù)傷口壞死組織、滲出及疼痛程度, 隨時(shí)調(diào)整清創(chuàng)方法, 達(dá)到安全、有效地清創(chuàng)目的。

2.4.3 選擇敷料 根據(jù)傷口評(píng)估結(jié)果, 選擇適合的敷料。對(duì)于表淺傷口滲液少或無(wú)時(shí), 選擇透明薄膜類敷料, 與水凝膠配合適用于黑色痂殼或黃色腐肉的清創(chuàng), 保護(hù)傷口免受外來(lái)污染。根據(jù)水膠體敷料可以軟化黃色腐肉, 具有清創(chuàng)功能,還可吸收傷口滲液、保濕與傷口不粘連, 從而在更換敷料時(shí)易于去除的特點(diǎn), 可應(yīng)用于中等量滲出傷口, 對(duì)伴有腔隙的傷口, 配合應(yīng)用膏劑填充治療效果明顯。對(duì)大量滲液的傷口、裂開(kāi)傷口、部分皮層燒傷傷口、竇道, 使用親水性纖維敷料。對(duì)嚴(yán)重污染傷口、感染傷口, 可使用銀離子敷料, 以達(dá)到適宜的濕潤(rùn)、低氧、微酸的濕性愈合環(huán)境。對(duì)于創(chuàng)面深、滲液多的傷口, 選用泡沫(海綿)敷料。在選擇敷料時(shí), 必須結(jié)合傷口的解剖部位、感染、壞死組織及滲出、潛行及竇道的情況, 還應(yīng)考慮全身情況應(yīng)用。

2.4.4 包扎傷口 根據(jù)傷口所處位置和選用敷料特點(diǎn)及性能, 在保持敷料充分接觸傷口, 松緊度適宜, 不影響引流效果的同時(shí), 可用無(wú)菌醫(yī)用紗布或繃帶給予包扎固定, 以避免傷口敷料脫落, 消除患者的緊張、恐懼心理。

3 實(shí)施個(gè)性化常態(tài)化的健康教育

識(shí)別和治療慢性傷口相關(guān)性的病因是關(guān)鍵, 根據(jù)患者致傷因素的不同, 采用因人而異的健康教育。對(duì)糖尿病足患者,需要聯(lián)合多科室對(duì)原發(fā)病進(jìn)行綜合治療和干預(yù), 包括控制血糖、血脂、血壓, 治療下肢血管病變、神經(jīng)病變, 指導(dǎo)患者足部護(hù)理。對(duì)下肢動(dòng)脈性潰瘍, 治療以積極改善肢體的缺血狀態(tài)和控制危險(xiǎn)因素為主, 指導(dǎo)患者戒煙, 及早就醫(yī)診治,有血管外醫(yī)生指導(dǎo)使用抗凝、抗血栓藥物治療, 及時(shí)治療潛在疾病, 必要時(shí)行手術(shù)治療。對(duì)創(chuàng)面用無(wú)壓力的繃帶固定敷料；維持濕潤(rùn)的傷口愈合環(huán)境促進(jìn)傷口愈合；避免使用閉合性敷料。對(duì)下肢靜脈潰瘍患者指導(dǎo)避免長(zhǎng)時(shí)間站立、防止便秘及腹內(nèi)壓升高, 適當(dāng)抬高患肢及避免用力抓撓, 導(dǎo)致潰瘍加重, 戒煙、進(jìn)清淡飲食, 并指導(dǎo)如何使用彈力繃帶及彈力襪,以促進(jìn)靜脈血回流及降低靜脈高壓, 以改善肢體的血液循環(huán),促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面的愈合。指導(dǎo)壓瘡如何護(hù)理及預(yù)防, 加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持, 皮膚清潔及沐浴方法。通過(guò)對(duì)患者傷口和整體干預(yù)計(jì)劃的實(shí)施, 促進(jìn)創(chuàng)面愈合, 減輕了患者的痛苦, 使患者的生活質(zhì)量得到了不同程度的提高。

［1］蔣琪霞, 李曉華, 胡素琴, 等.傷口評(píng)估流程及內(nèi)容和記錄方式的設(shè)計(jì)與應(yīng)用評(píng)價(jià).實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2008, 4(2):2.

［2］范崢瑩, 胡三蓮, 周玲.傷口床準(zhǔn)備原則在手外傷術(shù)后創(chuàng)面感染病人中的應(yīng)用.護(hù)理研究, 2012, 26(11):2.

［3］蔣琪霞, 劉云.成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南.南京：東南大學(xué)出版社, 2009:1.

［4］于博芮.最新傷口護(hù)理學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社, 2008.

［5］Edwards H, Cortney M, Finlayson k, et al.Improved healing rates for chronic venos leg lcers: pilot stdy Reslts from a randomized controlled trial of a commnity nrsing intervention.Int J Nrs pract.2005, 11(4):169-176.