我國鄉鎮衛生院績效評價現狀與改革思路

郝 晉 楊 佳

首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京，100069

鄉鎮衛生院作為農村三級醫療預防保健網的樞紐，在保障農村居民健康和農村公共衛生建設方面起著舉足輕重的作用，其功能的發揮直接關系著我國農村衛生事業的不斷發展[1]。近年來，新醫改推進了鄉鎮衛生院綜合改革，鄉鎮衛生院被定性為公益一類事業單位，其服務與收益不再掛鉤，隨之出現了服務能力下降、工作效率不高、資源浪費、工作積極性降低、醫療服務內容縮減等新問題[2-3]。因此，如何科學合理地評價鄉鎮衛生院的績效成為當前鄉鎮衛生院綜合改革面臨的關鍵問題之一。由于各省市在鄉鎮衛生院績效評價的實際操作中缺乏理論和實踐研究的支持，導致現行的績效評價操作性和有效性不足。本文在闡釋我國鄉鎮衛生院的轉型發展及其功能定位變化的基礎上，對新醫改后我國各省市鄉鎮衛生院的績效評價現狀進行梳理，探討現有績效評價存在的問題，并提出鄉鎮衛生院績效評價改革的新思路，為推進鄉鎮衛生院綜合改革的順利實施，促進鄉鎮衛生院健康可持續發展，保證廣大農村居民人人享有基本衛生服務提供政策依據。

1 我國鄉鎮衛生院的轉型發展及其功能定位的變化

評價鄉鎮衛生院績效，首先要明確鄉鎮衛生院的功能定位，這是研究建立鄉鎮衛生院績效評價體系的邏輯前提，決定著對鄉鎮衛生院各個方面的具體評估指標的取舍，決定著各項指標的權重。筆者通過梳理1978以來的相關政策文件，將鄉鎮衛生院的歷史演變歸納為3次轉型。

1.1 第一次轉型(1978-2002年)：順應改革大潮，激發行業活力

20世紀70年代末，國家百廢待興，文化大革命致使綜合國力羸弱，財力物力嚴重短缺，基于此，衛生事業的復興和發展也受到了極大限制。黨的十一屆三中全會召開以后，各行各業都出現了前所未有的新局面，農村衛生事業也迎來了新的春天，醫療衛生事業改革開始全新的嘗試。針對這一階段醫療服務供不應求的主要矛盾，衛生改革發展的重點是大力提高衛生服務能力，緩解供需矛盾。同時要打破“平均主義”和“大鍋飯”的分配方式，順應改革大潮，激發行業活力。

1985年國務院批轉衛生部《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》，提出發展衛生事業的新思路：放權讓利，擴大醫院自主權。以“只給政策不給錢”為主導思想、以“建設靠國家，吃飯靠自己”為主要精神的第一次醫改，在刺激醫院創收，彌補收入不足，有效調動醫療機構和醫務人員的積極性的同時，也導致公共醫療機構過度趨利，以經濟指標作為衡量績效的重點，不僅影響了其公益性的發揮，還釀成“看病難，看病貴”以及“因病致貧”等社會問題。

鄉鎮衛生院在改革大潮的沖擊下經歷了第一次轉型，走上了“以藥養醫、以醫養防”的偏路，導致了公共衛生、基本醫療服務功能的弱化和異化[4]。

1.2 第二次轉型(2002-2009年)：強調服務公平，體現社會效益

2002年，中共中央、國務院針對我國優質醫療衛生資源過分集中在大城市、大醫院，農村衛生、公共衛生資源匱乏的現象，頒布了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，提出建設社會化農村衛生服務網絡，進一步完善鄉村衛生服務管理一體化；推進鄉(鎮)衛生院改革，調整現有鄉(鎮)衛生院布局；建立和完善農村合作醫療制度和醫療救助制度等重大戰略部署。同年發布的《關于農村衛生機構改革與管理的意見》對鄉鎮衛生院服務功能進行了重新界定：主要提供以預防保健、基本醫療、健康教育、計劃生育、康復等為主要內容的綜合性服務；承擔轄區內公共衛生管理；負責對村級衛生機構的技術指導和對鄉村醫生的培訓等。在管理體制上，從之前的鄉鎮政府和區縣衛生局雙管，上劃到區縣衛生行政部門直接單獨管理。

我國鄉鎮衛生院開始步入以實現基本衛生服務的均等和公平為目標的第二次轉型，但由于政府職能缺失和監管力度不足，相當部分鄉鎮衛生院沒有走上改革發展之路，仍處于賣藥掙錢境地，不能很好地承擔基本醫療、公共衛生服務等社會功能。

1.3 第三次轉型(2009年至今)：回歸公益，改善民生

2009年《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確指出，要以實現人人享有基本醫療衛生服務為目標，保持公共醫療衛生的公益性，實行非營利性，強化政府責任和投入；改革要遵循公益性的原則，鄉鎮衛生院轉變為提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務的公益性醫療機構。

2011年7月由衛生部、國家發展改革委員會、財政部、人力與社會保障部、農業部共同發布了《鄉鎮衛生院管理辦法(試行)》，要求鄉鎮衛生院嚴格按照界定服務功能，使用適宜技術、適宜設備和基本藥物，將其定位為公益性、綜合性的基層醫療衛生機構。在服務上，負責提供公共衛生服務和常見病、多發病的治療，開展院內外急救、康復和計劃生育技術服務等綜合服務，并承擔對村衛生室的業務管理和技術指導。在財務管理上，鄉鎮衛生院按照年初核定的預算，依法組織收入，嚴格控制支出，實行“統一領導、集中管理”的財務管理體制。

在全面深化醫藥衛生體制改革的大形勢下，在如何科學有效地發揮鄉鎮衛生院整體功能的思考中，我國鄉鎮衛生院引來了第三次重要的轉型。通過對其功能的重新調整和定位，以及收支兩條線、績效工資、基本藥物制度等改革舉措的實施，使得我國鄉鎮衛生院的生存從依靠市場轉為依靠政府，走上了回歸公益，改善民生之路。

鄉鎮衛生院的轉型和功能定位的變遷表明，其經營性質的特殊性及功能的多樣性，為績效評價體系的建立增加了復雜性；與此同時，伴隨著鄉鎮衛生院各方面的轉變而來的是諸如“新醫改養了懶醫生”的擔憂，這又為績效評價體系的建立增加了緊迫性。

2 我國鄉鎮衛生院績效評價現狀

新醫改后，由于鄉鎮衛生院被定義為一類事業單位，人員實行績效工資，績效評價又賦予了新的內涵。衛生部于2011-2012年先后發布《鄉鎮衛生院管理辦法(試行)》、《關于落實2012年醫改任務做好農村服務有關工作的通知》，提出鄉鎮衛生院績效評價的原則。基于此，全國各省市均制定了相關績效評價的政策，筆者對現階段我國衛生院績效評價的現狀進行了調查研究。①研究方法：文獻分析法，以“鄉鎮衛生院績效評價辦法”為主題，分別在Cnki、萬方、維普以及中華人民共和國中央人民政府的“政府網站搜索”等檢索平臺進行檢索，搜集科研論文、政策性文件等相關文獻；資料收集法，收集北京地區社區衛生服務中心的績效考核指標，并選取懷柔區典型鄉鎮衛生院3家，收集績效考核評價辦法。②研究對象：共計檢索收集到80份相關資料，包括43篇科研文獻，37份政策文件。在閱讀分析的基礎上，借鑒“世行貸款/英國贈款中國農村衛生發展項目”的區縣篩選方案[5]，補充北京、安徽的5區縣共計18個區縣，涵蓋我國東部、西部、中部及東北地區。③研究結果：通過文獻篩檢、梳理、歸納，了解全國范圍內18個地區(縣)對鄉鎮衛生院績效評價的內容、績效評價的方法和程序以及相應激勵機制的設計情況等，總結我國鄉鎮衛生院績效評價的現狀。

2.1 鄉鎮衛生院績效評價體系的內容

18個地區(縣)均設計了數量不等的績效評價指標體系(表 1)，各地衛生院的考核指標中均包含有基本醫療服務、公共衛生服務和群眾滿意度方面的內容，在評價中體現了對服務質量、服務數量和服務對象滿意度的考量，部分區縣還涉及新農合、中醫院服務、機構管理與發展等方面的指標，但未涉及到社會效益指標，即居民健康狀況改善的指標。

2.2 鄉鎮衛生院績效評價的激勵機制

實施績效評價制度，必須要有與之配套的激勵機制。現階段部分地區績效評價工作開展情況不盡如人意，有很大一部分原因就是激勵機制設計不合理，實施不到位。筆者通過文獻搜集，整理出與上述18個地區(縣)評價指標體系配套的激勵機制(表 2)，為進一步研究分析鄉鎮衛生院績效評價機制提供依據。18個地區(縣)的鄉鎮衛生院績效評價激勵機制設計中，經濟激勵全部與衛生院績效工資總量核定掛鉤，有11個縣與衛生院的人員工資掛鉤，8個縣與公共衛生經費的發放掛鉤。此外，還有些特色機制，如青海大通與新農合住院費用報銷總額掛鉤，安徽兩縣與基層醫改獎勵性資金掛鉤。非經濟激勵機制中，重點是機構責任人的任免以及機構表彰的獎勵兩方面，青海大通還涉及新農合定點醫療機構資格的審核。

2.3 鄉鎮衛生院績效評價的主體

在機構考核方面，各縣的績效評價辦法是由縣衛生局牽頭成立的縣級考核小組(部分地區還成立考核專家庫)，負責組織對鄉鎮衛生院統一進行考核?？己诵〗M或者專家庫成員一般包括衛生局主管和分管領導，縣級醫療機構負責人或臨床醫師，疾病控制、婦幼保健、衛生監督、財政人社方面的技術人員。人員考核方面，廣泛采取鄉鎮衛生院在縣衛生局的監督指導下，對其工作人員進行考核。村衛生室工作人員，由所在地的鄉鎮衛生院組織考核，報衛生局審定。

2.4 鄉鎮衛生院績效評價的周期

除黑龍江甘南文件中沒有明確考核頻率外，其他17個地區中，有10個區縣考核周期為半年1次，重慶九龍坡及青海大通按季度考核，其他5個區縣按照每年1次進行考核。

2.5 鄉鎮衛生院績效評價的方法

鄉鎮衛生院績效評價的主要辦法是：①查閱資料，查閱管理制度、統計報表、工作記錄、健康檔案、健康教育資料、慢病管理、疫情報告、婦幼保健表卡、疫苗接種表卡、處方、病歷等相關文件和醫療文書；②現場檢查，查看內部設置、醫療設備、服務流程、院落美化、衛生廁所、病房建設等就醫環境；③走訪調查，走訪部分居民，并進行問卷調查，了解群眾的滿意度；④召開座談會，抽取衛生院的職工和患者召開座談會征求意見。實際考核中多以“打分制”為主，部分衛生院采用“關鍵事件法”作為補充。

3 鄉鎮衛生院績效評價存在的問題

開展鄉鎮衛生院績效評價，旨在合理配置資源，推動鄉鎮衛生院向社會提供更加優質的基本醫療和公共衛生服務；激勵衛技人員投入更多精力，通過按勞分配取得合理收入；促進醫療服務效率，提供更有效的醫療衛生服務。雖然現行績效評價的開展和績效工資制度的建立，一定程度上實現了上述目的，然而目前鄉鎮衛生院績效評價機制還不夠完善，依然存在一些問題。

3.1 績效評價的定位和目的

目前，社會各方對我國基層醫療衛生系統的評價相對較差，基層公立醫院的公益性問題備受懷疑[6]。新醫改對鄉鎮衛生院的重新定位，使得社會公益性成為其績效評價的重點。但是，現行的績效評價體系不符合指導鄉鎮衛生院的重返公益的目標，欠缺反映鄉鎮衛生院的社會功能的指標。

3.2 績效評價指標體系構建

現行績效指標體系構建不合理，指標本身缺乏敏感性和可靠性，此外部分指標定義模糊，操作性較差，很容易造成理解錯誤和無法得到相關的指標值。同時，部分鄉鎮衛生院對不同層級和類別的醫護人員采用了同樣的考核指標和賦權，無法客觀、全面地體現不同崗位所要求的不同技能和素質[7]。

3.3 績效評價激勵機制設計

在藥品零差價銷售的背景下，醫療業務與經濟收入脫節，同時各鄉鎮衛生院的激勵機制不夠明顯，致使收入極差小，出現了吃大鍋飯的苗頭[8]。此外，現行分配機制與科室崗位、技術風險等、業務量等要素關聯不大，而對醫療事故、糾紛的管理處罰力度卻比較大，醫生不愿承擔風險，致使鄉鎮衛生院業務萎縮。

3.4 績效評價的周期

目前我國大多數鄉鎮衛生院的考核周期采用的是半年度以及年度考核。阮伯榮等人在研究中指出，如果僅實行半年度及年度考核，最大弊端就是很容易產生“近因效應”，即考核者易將被考核者的近期表現視為對其年度考核的尺度，考核的全面性和準確性大大降低[9]?？冃гu價的方法籠統粗略，致使考核的信度效度大打折扣；同時由于部分地區信息系統不健全，考核卻比較復雜，耗費人力物力財力，所以直接或間接地造成考核流于形式[10]。筆者認為造成以上問題的主要有3方面的原因。

表1 18個地區(縣)鄉鎮衛生院績效評價指標匯總表

表2 18個地區(縣)鄉鎮衛生院績效評價激勵機制設計

3.4.1 調查研究缺乏，理論基礎薄弱。各機構開展績效考核工作時，缺乏調查研究，致使評價對象對評價體系不滿意，評價結果公信力不足、評價周期不合理、評價工作流于形式，直接影響評價指標體系的建立和激勵機制的運行。同時，我國比較完善的醫療機構績效評價體系多數針對的是大中型綜合醫療機構，少有公認較為成熟的針對鄉鎮衛生院的績效考核體系，許多國內外先進的績效評價理論未能進入鄉鎮衛生院績效考核的研究領域。

3.4.2 重視績效評價，忽視績效管理。評價主體只注重績效考核或評價，忽視了對績效管理全過程的把握。由于對績效管理的片面認識，將績效考核從完整的績效管理中割裂開來。績效考核只是完整績效管理過程中的一個環節。實際上，鄉鎮衛生院的績效管理應該是一個有計劃、有準備、有指導、有溝通的循環過程，既重視結果，亦重視行為績效管理，以目標為導向，通過對醫療機構及其人員的工作表現和工作業績進行考核和分析，改善其在組織工作中的行為，充分發揮其潛能和積極性。只有讓考核對象真正進入到績效考核中，變被動為主動，績效考核的“指揮棒”才能最高效地發揮作用，這就要求評價主體加強與評價對象的溝通，建立持續改進的績效管理模式，形成績效管理的良性循環，實現績效的持續改進。

3.4.3 觀念轉變相對滯后，創新能力不強。鄉鎮衛生院角色功能以及運營模式的轉變，公益一類事業單位地位的確實，都使得傳統的績效考核與管理模式已不再適合當前鄉鎮衛生院的發展。評價主客體考核觀念的轉變相對滯后，對績效考核之于個人與衛生院發展重要性認識不足，缺乏主動服務的觀念與意識，直接影響績效考核工作的深入開展和鄉鎮衛生院公益性地及時回歸。

4 我國鄉鎮衛生院績效評價的改革思路

隨著全國各地鄉鎮衛生院績效評價工作的開展，針對暴露出來的問題，各類研究應運而生，或針對績效評價指標體系的建立，或著重績效評價方法的研究，又或面向績效評價實踐情況的調研等。筆者通過對現有鄉鎮衛生院績效評價體系現狀及問題的總結，結合新近出臺的各項針對鄉鎮衛生院的衛生政策，提出以下幾點我國鄉鎮衛生院績效評價改革的新思路。

4.1 研究建立統籌規劃與因崗制宜相結合的績效評價模式

嘗試根據不同崗位和科室的工作職責、技術要求、責任風險等要素制定不同的績效評價體系。

4.2 從衛生院及其醫務人員生存發展的角度建立激勵機制

激勵機制的建立歸根結底是為了調動衛生院及其醫務人員的積極性和創造性，因此激勵機制的建立必須要全面調查、深入研究，了解能夠滿足衛生院生存及其醫務人員發展的重要環節，并以此為基礎研究建立更加靈活的、多樣的激勵機制。

4.3 以患者滿意程度評價基本醫療服務

新一輪醫改要求鄉鎮衛生院堅持以病人為中心，提供具有良好可及性、公平性和滿意度的基本醫療服務。然而，長期以來鄉鎮衛生院績效評價體系中始終缺乏行之有效的患者評價機制，鄉鎮衛生院業務萎縮的趨勢將難以得到有效遏制。

4.4 以服務對象的受益程度評價公共衛生服務

現階段，公共衛生服務的績效評價多以建檔率、普及率、簽約率等指標進行考核，導致部分鄉鎮衛生院“為建檔而建檔”，很多群眾“被建檔”等現象的出現，不僅影響了績效評價的公信力，還導致了難以判定公共衛生服務是否落到實處的尷尬境地。因此，嘗試探索科學高效的“從服務對象中了解服務狀況”的方法，是確保鄉鎮衛生院績效評價客觀公正、切實有效的新思路。

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