探討腦癱吞咽障礙有效的康復方案和療效的最佳評估時間

黃淑媛+覃川平+黃麗雅+朱奮油+黃涌森+廖衛華+楊經緯+孔祥資

【摘要】?；目的?；通過探討腦癱吞咽障礙不同康復方案的療效， 找出合理的康復方案及評估康復效果的最佳時間點。方法150例腦癱合并吞咽障礙的患兒隨機分為A、B、C三組， 于治療前、治療后3、6、12、18、24個月分別用量表1、量表4及量表7進行評分， 并進行重復測量方差分析。結果?；①組內不同時間點評分比較：C組最先出現統計學差異， 各組的評分均從6個月始分別與治療前兩兩比較差異有統計學意義（P<0.01）；②組間不同時間點評分的兩兩比較：A組與B組：量表1及量表4， 24個月時差異有統計學意義（P<0.05）；A組與C組3個量表差異均無統計學意義（P>0.05）；B組與C組：量表1 ， 18個月始；量表4， 12個月始和量表7， 6個月始差異均有統計學意義（P<0.05）。結論間接策略+直接策略是腦癱吞咽障礙比較經濟有效的治療方案。康復治療6個月是評估療效的最佳時間點。

【關鍵詞】?；腦癱； 吞咽障礙；評估量表

Cerebral palsy dysphagia effective rehabilitation program and the best time to assess the curative effect?；HUANG Shu-yuan， QIN Chuan-ping， HUANG Li-ya， et al. Social Services Center of Longgang District， Shenzhen 518172， China

【Abstract】?；Objective?；To discuss curative effect of different cerebral palsy dysphagia rehabilitation programs to find reasonable rehabilitationprograms and the best time to assess the effect of rehabilitation. Methods?；Divided 150 cases of cerebral palsy patients with dysphagia were randomly into group A ， group B， group C. Before treatment， after 3-month， 6-month， 12-month，18-month and 24-month treatment， scale 1， scale 4 and scale 7 were respectively used to score， and repeated measures analysis of variance. Results?；①Score comparison in groups at different time，group C first appeared significant differences， Score comparison in all groups have highly significant difference between before treatment and 6 months after treatment（P<0.01）. ②Pairwise comparison between groups at different time points： between group A and group B， there was significant difference in scale 1 and scale 4 scores after 24 months after treatment（P<0.05）， there was no significant difference between group A and group C. Between group B and group C： there was significant difference in scale 1 scores form 18th months after treatment， in scale 4 scores from the 12th month after treatment and in scale 7 scores from the 6th months after treatment （P<0.05）. Conclusion?；Indirect strategy+direct strategy are economic and effective method forcerebral palsy dysphagia rehabilitation， 6-month treatment is the best time to assess effect of rehabilitation.

【Key words】?；Cerebral palsy； Dysphagia； Assessment scale腦癱是一種常見病和多發病， 我國現有腦癱患兒約400萬以上， 腦癱患兒吞咽困難的發生率為57%～92%[1]。腦癱還可能導致吸入性肺炎等嚴重并發癥， 使住院時間延長， 甚至危及患者生命[2-4]， 嚴重影響患兒的體格生長、營養、健康和生活質量[5]， 給家庭和社會帶來沉重的負擔， 有些患兒甚至被家庭遺棄。國內有關腦癱患兒吞咽障礙方面的研究甚少， 吞咽障礙尚未得到足夠重視[6]。同時腦癱吞咽障礙康復是一個長期過程， 需有一合適時間點能對康復效果做出判斷， 若療效欠佳， 便可及時改變康復方案， 做到用更少的投入讓患兒得到更為及時有效的康復。本研究對福利機構腦癱合并吞咽障礙的患兒進行綜合康復治療， 旨在尋找適合福利機構內腦癱吞咽障礙患兒的康復方案及療效評估最佳時間， 現報告如下。endprint

1資料與方法

1. 1?；一般資料以本福利中心150例腦癱合并吞咽障礙的患兒為研究對象：年齡在8個月～15歲7個月， 其中男95例， 女55例， 納入標準：①符合2006年全國腦癱會議的標準[7]；②治療前用日本康復界吞咽困難評估量表進行評估， 患兒須同時達到：量表1評分>3分， 量表4≥3級和量表7≥3級的腦癱并吞咽障礙患兒為納入對象。排除標準：①其他原因所致吞咽障礙；②重度營養不良；③多器官功能衰竭。

1. 2?；方法

1. 2. 1?；分組方法將150例腦癱合并吞咽障礙患兒進行隨機分成A、B、C三組， 每組50例， 三組患兒在年齡、性別、體重、營養狀況、吞咽障礙情況及合并癥等方面比較， 差異無統計學意義 （P>0.05）， 具有可比性。

1. 2. 2?；康復方案[8-10]A組予間接策略+直接策略；B組予間接策略+補償策略；C組予間接策略+直接策略+補償策略， 三組其他常規治療措施一樣。①補償性策略：改變食物通過口腔、咽的途徑或方向從而減輕吞咽障礙的癥狀；②間接策略（基礎訓練）：是針對與攝食-吞咽活動有關的口面部器官進行的功能訓練；③直接策略（攝食訓練）：訓練時引導患者直接做吞咽動作， 改善吞咽的病理生理狀況， 包括改變進食體位、食團入口位置、食團性質和進食環境等。

1. 2. 3?；評估方法治療前， 治療后3、6、12、18個月由1名副主任醫師和1名康復師用量表1、量表4和量表7進行吞咽障礙的程度分級及評分。

1. 3?；評分標準

1. 3. 1?；量表1藤島一郎吞咽障礙評價標準：分級較細， 評分為0～10分， 10分為正常吞咽， 評分越低表示吞咽困難的程度越重[11]。

1. 3. 2?；量表4吞咽障礙程度分級：以所能吞咽食物的種類及營養攝取途徑為線索， 分為正常、輕、中、重4個層面，從嚴重吞咽困難到正常吞咽功能共10級[10]。

1. 3. 3?；量表7才藤榮一吞咽障礙7級評價法：1級唾液誤咽；2級食物誤咽；3級水的誤咽；4級機會誤咽；5級口腔問題；6級輕度障礙；7級正常范圍。

1. 4?；統計學方法采用SPSS20.0統計軟件處理數據， 計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用不同時間點重復測量方差分析法， 以P<0.05表示差異有統計學意義。

2?；結果

2. 1?；組內不同時間點評分兩兩比較C組最先出現差異有統計學意義（P<0.05）， 3個量表6個月始各組與治療前比較差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2. 2?；組間不同時間點評分的兩兩比較A組與B組量表1及量表4， 24個月時差異有統計學意義（P<0.05）。A組與C組量表1、量表4及量表7差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。B組與C組：量表1， 18個月及24個月（P<0.01）；量表4， 12個月、18個月及24個月差異有統計學意義（P<0.01）；量表7， 6個月、12個月， 18個月及24個月時差異有統計學意義（P<0.05）。

3?；討論

我國兒童福利院收治的孤殘兒童中將近有2/3是腦癱患兒， 其中約80%腦癱患兒合并有吞咽障礙， 康復治療工作量大， 人員、器材及經費不足。眾所周知， 腦癱吞咽障礙康復時間長， 必須對康復方案是否有效盡早作出判斷， 才能及時作出調整， 讓患兒得到更為有效的治療， 充分節約和合理利用康復資源， 把機會讓給更有康復價值的患兒。故希望找出能對康復效果作出評價的最佳時間點和適合福利機構腦癱患兒吞咽障礙的康復方案。

本研究觀察各組組內不同時間點兩兩比較評分變化發現：①各組經康復治療后評分與治療前比較差異均有統計學意義（P<0.05）；②三組的評分均從6個月始分別與治療前兩兩比較差異有統計學意義（P<0.01）， 故康復治療6個月時是觀察治療效果的最佳時間點。當康復治療至6個月時患兒的吞咽障礙的評分或分級無明顯改善時， 提示患兒可能預后欠佳， 需調整康復方案。

本研究觀察組間不同時間點評分的兩兩比較發現：①B與C組：量表1從18個月始、量表4從12個月始及量表7從6個月始差異均有統計學意義（P<0.05）。提示C組加用直接策略康復療效優于B組；②A與B組， 24個月時量表1及量表4出現差異有統計學意義（P<0.05）， 而A與C組差異無統計學意義（P>0.05）， 說明C組在A組基礎上加用補償策略并未起到很大的效果， 且補償策略操作難度大、患兒配合度差， 費時、費力。因此A組間接策略+直接策略方案最為簡便經濟有效。

綜上所述， 在福利機構對腦癱吞咽障礙患兒進行康復時， 需綜合考慮到投入與療效， 用盡可能少的投入產生更好的療效。因此6個月是觀察是否有康復效果的最佳時間點， 間接策略+直接策略是比較經濟有效的方案。

參考文獻

[1] Fung EB， Samson-Fang L， Stallings VA， et al. Feeding dysfunction is associated with poor growth and health status in children with cerebral palsy.J Am Diet Assoc， 2002（102）：361-373.

[2] Martino R， Martin RE， Black S. Dysphagia after stroke and its management. CMAJ， 2012， 184 （10）：1127-1128.

[3] Masiero S， Pierobon R， Previato C， et al. Pneumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia： a six-month follow up study.Neurol Sci， 2008， 29（3）： 139-145.

[4] Sellars C， Bowie L， Bagg J， et al. Risk factors for chest infection in acute stroke：a prospective cohort study.Stroke， 2007， 38（8）：2284-2291.

[5] 侯梅， 姜艷萍， 楊會娟.腦癱患兒吞咽障礙和口運動特點及其臨床評定.中華物理醫學與康復雜志， 2011， 33（12）：902-905.

[6] 姜艷平， 侯梅， 竇坦鳳， 等.腦癱患兒吞咽障礙及其與粗大運動功能分級的關系.中國康復理論與實踐， 2010， 16（12）：1169-1171.

[7] 中國康復醫學會兒童康復專業委員會， 中國殘疾人康復協會小兒腦癱康復專業委員會.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件.中華物理醫學與康復雜志， 2007， 29（5）：309.

[8] 韓瑞.腦卒中后吞咽障礙的研究進展.安徽醫藥， 2009， 3（12）： 1381-1386.

[9] 馮慧， 潘化平.卒中后吞咽障礙治療新進展.中國康復醫學雜志， 2011， 26（5）：491-496.

[10]黃治飛， 朱幼玲.腦卒中后吞咽障礙的評估及治療研究進展.安徽醫學， 2009， 13（3）：236-238.

[11]楊麗， 崔妍妍.腦卒中后吞咽困難臨床評價量表的研究進展.中華現代護理雜志， 2010， 16（34）：4214-4216.

[收稿日期：2014-04-18]endprint

1資料與方法

1. 1?；一般資料以本福利中心150例腦癱合并吞咽障礙的患兒為研究對象：年齡在8個月～15歲7個月， 其中男95例， 女55例， 納入標準：①符合2006年全國腦癱會議的標準[7]；②治療前用日本康復界吞咽困難評估量表進行評估， 患兒須同時達到：量表1評分>3分， 量表4≥3級和量表7≥3級的腦癱并吞咽障礙患兒為納入對象。排除標準：①其他原因所致吞咽障礙；②重度營養不良；③多器官功能衰竭。

1. 2?；方法

1. 2. 1?；分組方法將150例腦癱合并吞咽障礙患兒進行隨機分成A、B、C三組， 每組50例， 三組患兒在年齡、性別、體重、營養狀況、吞咽障礙情況及合并癥等方面比較， 差異無統計學意義 （P>0.05）， 具有可比性。

1. 2. 2?；康復方案[8-10]A組予間接策略+直接策略；B組予間接策略+補償策略；C組予間接策略+直接策略+補償策略， 三組其他常規治療措施一樣。①補償性策略：改變食物通過口腔、咽的途徑或方向從而減輕吞咽障礙的癥狀；②間接策略（基礎訓練）：是針對與攝食-吞咽活動有關的口面部器官進行的功能訓練；③直接策略（攝食訓練）：訓練時引導患者直接做吞咽動作， 改善吞咽的病理生理狀況， 包括改變進食體位、食團入口位置、食團性質和進食環境等。

1. 2. 3?；評估方法治療前， 治療后3、6、12、18個月由1名副主任醫師和1名康復師用量表1、量表4和量表7進行吞咽障礙的程度分級及評分。

1. 3?；評分標準

1. 3. 1?；量表1藤島一郎吞咽障礙評價標準：分級較細， 評分為0～10分， 10分為正常吞咽， 評分越低表示吞咽困難的程度越重[11]。

1. 3. 2?；量表4吞咽障礙程度分級：以所能吞咽食物的種類及營養攝取途徑為線索， 分為正常、輕、中、重4個層面，從嚴重吞咽困難到正常吞咽功能共10級[10]。

1. 3. 3?；量表7才藤榮一吞咽障礙7級評價法：1級唾液誤咽；2級食物誤咽；3級水的誤咽；4級機會誤咽；5級口腔問題；6級輕度障礙；7級正常范圍。

1. 4?；統計學方法采用SPSS20.0統計軟件處理數據， 計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用不同時間點重復測量方差分析法， 以P<0.05表示差異有統計學意義。

2?；結果

2. 1?；組內不同時間點評分兩兩比較C組最先出現差異有統計學意義（P<0.05）， 3個量表6個月始各組與治療前比較差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2. 2?；組間不同時間點評分的兩兩比較A組與B組量表1及量表4， 24個月時差異有統計學意義（P<0.05）。A組與C組量表1、量表4及量表7差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。B組與C組：量表1， 18個月及24個月（P<0.01）；量表4， 12個月、18個月及24個月差異有統計學意義（P<0.01）；量表7， 6個月、12個月， 18個月及24個月時差異有統計學意義（P<0.05）。

3?；討論

我國兒童福利院收治的孤殘兒童中將近有2/3是腦癱患兒， 其中約80%腦癱患兒合并有吞咽障礙， 康復治療工作量大， 人員、器材及經費不足。眾所周知， 腦癱吞咽障礙康復時間長， 必須對康復方案是否有效盡早作出判斷， 才能及時作出調整， 讓患兒得到更為有效的治療， 充分節約和合理利用康復資源， 把機會讓給更有康復價值的患兒。故希望找出能對康復效果作出評價的最佳時間點和適合福利機構腦癱患兒吞咽障礙的康復方案。

本研究觀察各組組內不同時間點兩兩比較評分變化發現：①各組經康復治療后評分與治療前比較差異均有統計學意義（P<0.05）；②三組的評分均從6個月始分別與治療前兩兩比較差異有統計學意義（P<0.01）， 故康復治療6個月時是觀察治療效果的最佳時間點。當康復治療至6個月時患兒的吞咽障礙的評分或分級無明顯改善時， 提示患兒可能預后欠佳， 需調整康復方案。

本研究觀察組間不同時間點評分的兩兩比較發現：①B與C組：量表1從18個月始、量表4從12個月始及量表7從6個月始差異均有統計學意義（P<0.05）。提示C組加用直接策略康復療效優于B組；②A與B組， 24個月時量表1及量表4出現差異有統計學意義（P<0.05）， 而A與C組差異無統計學意義（P>0.05）， 說明C組在A組基礎上加用補償策略并未起到很大的效果， 且補償策略操作難度大、患兒配合度差， 費時、費力。因此A組間接策略+直接策略方案最為簡便經濟有效。

綜上所述， 在福利機構對腦癱吞咽障礙患兒進行康復時， 需綜合考慮到投入與療效， 用盡可能少的投入產生更好的療效。因此6個月是觀察是否有康復效果的最佳時間點， 間接策略+直接策略是比較經濟有效的方案。

參考文獻

[1] Fung EB， Samson-Fang L， Stallings VA， et al. Feeding dysfunction is associated with poor growth and health status in children with cerebral palsy.J Am Diet Assoc， 2002（102）：361-373.

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[3] Masiero S， Pierobon R， Previato C， et al. Pneumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia： a six-month follow up study.Neurol Sci， 2008， 29（3）： 139-145.

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[6] 姜艷平， 侯梅， 竇坦鳳， 等.腦癱患兒吞咽障礙及其與粗大運動功能分級的關系.中國康復理論與實踐， 2010， 16（12）：1169-1171.

[7] 中國康復醫學會兒童康復專業委員會， 中國殘疾人康復協會小兒腦癱康復專業委員會.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件.中華物理醫學與康復雜志， 2007， 29（5）：309.

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[9] 馮慧， 潘化平.卒中后吞咽障礙治療新進展.中國康復醫學雜志， 2011， 26（5）：491-496.

[10]黃治飛， 朱幼玲.腦卒中后吞咽障礙的評估及治療研究進展.安徽醫學， 2009， 13（3）：236-238.

[11]楊麗， 崔妍妍.腦卒中后吞咽困難臨床評價量表的研究進展.中華現代護理雜志， 2010， 16（34）：4214-4216.

[收稿日期：2014-04-18]endprint

1資料與方法

1. 1?；一般資料以本福利中心150例腦癱合并吞咽障礙的患兒為研究對象：年齡在8個月～15歲7個月， 其中男95例， 女55例， 納入標準：①符合2006年全國腦癱會議的標準[7]；②治療前用日本康復界吞咽困難評估量表進行評估， 患兒須同時達到：量表1評分>3分， 量表4≥3級和量表7≥3級的腦癱并吞咽障礙患兒為納入對象。排除標準：①其他原因所致吞咽障礙；②重度營養不良；③多器官功能衰竭。

1. 2?；方法

1. 2. 1?；分組方法將150例腦癱合并吞咽障礙患兒進行隨機分成A、B、C三組， 每組50例， 三組患兒在年齡、性別、體重、營養狀況、吞咽障礙情況及合并癥等方面比較， 差異無統計學意義 （P>0.05）， 具有可比性。

1. 2. 2?；康復方案[8-10]A組予間接策略+直接策略；B組予間接策略+補償策略；C組予間接策略+直接策略+補償策略， 三組其他常規治療措施一樣。①補償性策略：改變食物通過口腔、咽的途徑或方向從而減輕吞咽障礙的癥狀；②間接策略（基礎訓練）：是針對與攝食-吞咽活動有關的口面部器官進行的功能訓練；③直接策略（攝食訓練）：訓練時引導患者直接做吞咽動作， 改善吞咽的病理生理狀況， 包括改變進食體位、食團入口位置、食團性質和進食環境等。

1. 2. 3?；評估方法治療前， 治療后3、6、12、18個月由1名副主任醫師和1名康復師用量表1、量表4和量表7進行吞咽障礙的程度分級及評分。

1. 3?；評分標準

1. 3. 1?；量表1藤島一郎吞咽障礙評價標準：分級較細， 評分為0～10分， 10分為正常吞咽， 評分越低表示吞咽困難的程度越重[11]。

1. 3. 2?；量表4吞咽障礙程度分級：以所能吞咽食物的種類及營養攝取途徑為線索， 分為正常、輕、中、重4個層面，從嚴重吞咽困難到正常吞咽功能共10級[10]。

1. 3. 3?；量表7才藤榮一吞咽障礙7級評價法：1級唾液誤咽；2級食物誤咽；3級水的誤咽；4級機會誤咽；5級口腔問題；6級輕度障礙；7級正常范圍。

1. 4?；統計學方法采用SPSS20.0統計軟件處理數據， 計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用不同時間點重復測量方差分析法， 以P<0.05表示差異有統計學意義。

2?；結果

2. 1?；組內不同時間點評分兩兩比較C組最先出現差異有統計學意義（P<0.05）， 3個量表6個月始各組與治療前比較差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2. 2?；組間不同時間點評分的兩兩比較A組與B組量表1及量表4， 24個月時差異有統計學意義（P<0.05）。A組與C組量表1、量表4及量表7差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。B組與C組：量表1， 18個月及24個月（P<0.01）；量表4， 12個月、18個月及24個月差異有統計學意義（P<0.01）；量表7， 6個月、12個月， 18個月及24個月時差異有統計學意義（P<0.05）。

3?；討論

我國兒童福利院收治的孤殘兒童中將近有2/3是腦癱患兒， 其中約80%腦癱患兒合并有吞咽障礙， 康復治療工作量大， 人員、器材及經費不足。眾所周知， 腦癱吞咽障礙康復時間長， 必須對康復方案是否有效盡早作出判斷， 才能及時作出調整， 讓患兒得到更為有效的治療， 充分節約和合理利用康復資源， 把機會讓給更有康復價值的患兒。故希望找出能對康復效果作出評價的最佳時間點和適合福利機構腦癱患兒吞咽障礙的康復方案。

本研究觀察各組組內不同時間點兩兩比較評分變化發現：①各組經康復治療后評分與治療前比較差異均有統計學意義（P<0.05）；②三組的評分均從6個月始分別與治療前兩兩比較差異有統計學意義（P<0.01）， 故康復治療6個月時是觀察治療效果的最佳時間點。當康復治療至6個月時患兒的吞咽障礙的評分或分級無明顯改善時， 提示患兒可能預后欠佳， 需調整康復方案。

本研究觀察組間不同時間點評分的兩兩比較發現：①B與C組：量表1從18個月始、量表4從12個月始及量表7從6個月始差異均有統計學意義（P<0.05）。提示C組加用直接策略康復療效優于B組；②A與B組， 24個月時量表1及量表4出現差異有統計學意義（P<0.05）， 而A與C組差異無統計學意義（P>0.05）， 說明C組在A組基礎上加用補償策略并未起到很大的效果， 且補償策略操作難度大、患兒配合度差， 費時、費力。因此A組間接策略+直接策略方案最為簡便經濟有效。

綜上所述， 在福利機構對腦癱吞咽障礙患兒進行康復時， 需綜合考慮到投入與療效， 用盡可能少的投入產生更好的療效。因此6個月是觀察是否有康復效果的最佳時間點， 間接策略+直接策略是比較經濟有效的方案。

參考文獻

[1] Fung EB， Samson-Fang L， Stallings VA， et al. Feeding dysfunction is associated with poor growth and health status in children with cerebral palsy.J Am Diet Assoc， 2002（102）：361-373.

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[6] 姜艷平， 侯梅， 竇坦鳳， 等.腦癱患兒吞咽障礙及其與粗大運動功能分級的關系.中國康復理論與實踐， 2010， 16（12）：1169-1171.

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[10]黃治飛， 朱幼玲.腦卒中后吞咽障礙的評估及治療研究進展.安徽醫學， 2009， 13（3）：236-238.

[11]楊麗， 崔妍妍.腦卒中后吞咽困難臨床評價量表的研究進展.中華現代護理雜志， 2010， 16（34）：4214-4216.

[收稿日期：2014-04-18]endprint