居家養老服務供需的差異化態勢及精細化策略

宋言奇+楊婷婷

導讀：江蘇是我國老齡化最為嚴重的省份之一，也是我國居家養老服務發展較好的省份之一，但是江蘇的居家養老服務依然還存在著服務內容少、服務難以滿足老年人需求、高層次需求服務難以提供等諸多問題。為改善江蘇居家養老的水平，更好地為老年人服務，還需要精細化意義上的機制創新，包括加強養老服務人力資源隊伍建設、增加服務內容與細化服務方式、加大政策扶持力度、擴大補貼范圍并細化補貼形式等環節。

江蘇是我國老齡化最為嚴重的省份之一，也是我國居家養老服務發展較好的省份之一。雖然在全國處于領先地位，但是江蘇的居家養老服務依然還存在諸多不足之處。為了考察江蘇養老服務存在的問題，我們在省內做了一定規模的調查。調查結果對于其他地區養老服務的開展也具有一定的借鑒意義，這是因為江蘇目前居家養老服務走在全國前列，江蘇存在的問題，我國其他地區都或多或少存在。

本次調查在蘇南地區蘇州與蘇北地區鹽城選取1000名老年人發放問卷，共計回收有效問卷947份，年齡分布如下：60～69歲363人，70～79歲341人，80歲以上243人。性別分布如下：男性412人，女性535人。文化程度分布如下：不識字168人，小學377人，初中207人，中專（高中）134人，大專及以上61人。月收入狀況如下：500元以下38人，500～1000元237人，1000～2000元344人，2000～3000元209人，3000元以上119人。居住狀況如下：與老伴一起生活563人，與老伴以及子女一起生活37人，與子女一起生活94人，獨居253人。除了問卷調查外，我們還用深入訪談方法調查居家養老服務所存在的問題。在調查的基礎上，我們對如何創新居家養老服務機制，試加以探討。

一、江蘇居家養老服務調查

通過問卷調查與訪談調查，我們發現目前江蘇居家養老服務存在著服務內容少、服務難以滿足老年人需求、高層次需求服務難以提供等諸多問題。

（一）服務內容少

在居家養老中，目前江蘇主要由政府出資，采取委托與購買形式，利用社會組織以及企業為老年人提供服務。服務內容主要涵蓋生活照料、家政服務、精神文化等三大類，包括助養、助學、助樂、助醫、助為、助餐、助伴、助法等“八助”服務。但調查顯示，目前所能提供的主要服務還是家政服務，占據絕對比例。其他的服務由于服務人力短缺或者服務人員素質不足，目前還不完善（見表1）。

（二）服務難以滿足老年人需求

目前在江蘇居家養老中，現有服務內容與老年人不斷增長的需求還存在較大差距。表2能夠反映這一問題。上門護理就醫的需求人數是536人，實際上接受服務的老年人卻只有98人。精神慰藉的需求人數是358人，實際上接受服務的老年人卻只有121人。家電維修的需求人數是241人，實際上接受服務的老年人卻只有89人。這三項需求與實際供給差距較大。其他的服務類別中也存在一定的供不應求的問題（見表2）。

經過深入訪談得知，之所以出現供需不均衡格局，原因在于“供給端”運行不暢所致。部分居家養老服務類別雖然已經展開，但由于人力因素以及其他一些原因，實際操作中困難很多。以護理服務為例，不少社區衛生服務中心有上門服務這樣的規定，但是實際操作起來比較困難。大多數社區衛生服務中心人手不足，應付常規的醫療服務已是“捉襟見肘”，難以為上門服務開辟更多的空間與提供更多的人手，也難以為老年人傾注更多的關注。

（三）高層次需求服務難以提供

由于諸多因素限制，江蘇目前居家養老服務還處在“雪中送炭”階段，還難以“錦上添花”，老年人一些高層次的需求難以滿足，例如臨終關懷服務。臨終關懷服務體現對老年人的尊重以及生命的尊重，在一些發達國家，臨終關懷服務被高度重視，并得以積極開展。但目前在江蘇，臨終關懷服務在很多地方處于缺失狀態，已有的服務也不完善。再例如精神慰藉服務，老年人關注度很高（排在第二位）。但是目前所開展的精神慰藉服務不但“缺口”很大。而且已有的服務狀況也難言樂觀。以心理咨詢服務而言，大多數為老年人進行心理咨詢服務的工作者都沒有什么專業背景，很難真正把握老年人的心理問題。即便聊天服務也是如此，受過專業化訓練的工作者也是少之又少。日本的養老服務值得我們借鑒，一些心理咨詢以及聊天服務趨于專業化。日本甚至發明了陪聊的機器人，盡管機器人陪聊做法是否合適還值得商榷，但日本這種態度與理念還是值得我們學習的。

在調查中還發現，一部分老年人愿意自費購買高層次服務，但因為社區人力的匱乏，他們的需求難以得到滿足。在社區養老服務事業中，我們要兼顧各種類型的老年人。不能因為這部分老年人生活相對富足就忽略了他們的需求，否則我們的養老服務就永遠只能停留在“低層次”與“應急性”階段。

（四）政府補貼范圍小以及方式單一

在居家養老中，江蘇對一些特殊老年人給予補貼，政府通過社區養老服務中心與社區養老服務站進行資格認定，對符合條件的老年人發放服務券，免費提供服務。如蘇州對以下七種類型的老年人發放服務券：其一，年滿60周歲，日常生活需要介助或介護的“三無”、“五保”對象、低保和低保邊緣孤寡老人。其二，年滿60周歲，日常生活需要介助或介護的市級以上勞動模范。其三，年滿60周歲，日常生活需要介助或介護的重點優撫對象（領取定期撫恤金或者補助金，且無固定收入的殘疾軍人、復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員和烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬）。其四，年滿60周歲，日常生活需要介助或介護的歸國華僑。其五，年滿60周歲，日常生活需要介助或介護的“二無”（無子女、無勞動能力）困難老人。其六，年滿70周歲，日常生活需要介助或介護的獨生子女家庭的困難老人。其七，年滿70周歲，蘇州市范圍內無子女照顧或子女殘疾的困難老人。其中介助對象每月補助450元服務券，介護對象每月補助600元服務券。除了對特定老年人補貼外，其他不符合條件的老年人均需要自費購買服務。總體來說，政府補助的范圍還比較小。符合條件的老年人不足1%。提高受惠老年人群范圍，由“救濟型”向“適度普惠型”轉型，勢在必行。endprint

另外，只有450元（介助對象）與600元（介護對象）一種補貼層次，方式過于單一，靈活性顯然不足，難以契合老年人的實際。就像低保認定一樣，只設置一道“硬杠”，沒有考慮老年人健康狀況、家庭人口結構等各種因素，科學性難以保證。

（五）老年人滿意度較高但“水分”較大

總體而言，調查顯示，老年人對居家養老服務滿意度較高，由表3可以看出這一趨勢。

單從老年人總體滿意度來看，89.12%的滿意度（“滿意”與“基本滿意”）相當不錯。但是不可否認的是，這一數據與部分老年人的要求水平低有關，很多老年人對服務不是很“挑剔”，造成了滿意度較高，其中“水分”較大。為了驗證這一點，我們以年齡、收入、文化程度等維度著手分析，證實了這一點。

從年齡維度看，年齡越小的老年人，對服務越不滿意。60～69歲的老年人中，選擇“滿意”占45.46%，選擇“基本滿意”占35.26%，選擇“不滿意”占19.28%。70～79歲的老年人中，選擇“滿意”占66.57%，選擇“基本滿意”占27.27%，選擇“不滿意”占6.16%。80歲以上的老年人中，選擇“滿意”占75.31%，選擇“基本滿意”占19.75%，選擇“不滿意”占4.94%。

從收入維度看，收入越高的老年人，對服務越不滿意。收入500元以下的老年人中，選擇“滿意”占73.69%，選擇“基本滿意”占23.68%，選擇“不滿意”占2.63%。收入500～1000元的老年人中，選擇“滿意”占68.35%，選擇“基本滿意”占25.74%，選擇“不滿意”占5.91%。收入1000～2000元的老年人中，選擇“滿意”占56.10%，選擇“基本滿意”占33.14%，選擇“不滿意”占10.76%。收入2000～3000元的老年人中，選擇“滿意”占67.46%，選擇“基本滿意”占25.36%，選擇“不滿意”占7.18%。收入3000元以上的老年人中，選擇“滿意”占42.86%，選擇“基本滿意”占26.89%，選擇“不滿意”占30.25%。

從文化程度維度看，文化程度越高的老年人，對服務越不滿意。不識字的老年人中，選擇“滿意”占79.76%，選擇“基本滿意”占17.86%，選擇“不滿意”占2.38%。小學文化程度的老年人中，選擇“滿意”占61.81%，選擇“基本滿意”占34.48%，選擇“不滿意”占3.71%。初中文化程度的老年人中，選擇“滿意”占53.62%，選擇“基本滿意”占29.47%，選擇“不滿意”占16.91%。中專（高中）文化程度的老年人中，選擇“滿意”占51.49%，選擇“基本滿意”占26.87%，選擇“不滿意”占21.64%。大專及以上文化程度的老年人中，選擇“滿意”占45.90%，選擇“基本滿意”占19.67%，選擇“不滿意”占34.43%。

在總體滿意度尚可的背后，隱含著年齡越小、收入越高以及文化程度越高滿意度越低的趨勢。隨著社會的進步，大批低齡化、文化程度較高以及收入較高的老年人的出現，必然對居家養老服務提出了更高的要求。未來老年人更加富有，文化程度更高，如何滿足他們的需求，挑戰更為嚴峻。

從具體服務類別維度分析，也能看到“水分”所在，表4就證實了這一點。滿意度比較高的服務是家政服務、代理購物、送餐等，這些都是層次相對較低的服務類別，也是目前集中開展的服務類別。滿意度較低的服務是上門護理就醫、精神慰藉、法律援助、娛樂服務，是層次相對較高的服務類別，也是目前比較薄弱的環節。高層次的服務類別相對滿意度低，說明居家養老服務整體層次有待提高。

二、江蘇居家養老服務機制創新

為改善江蘇居家養老的水平，更好地為老年人服務，還需要精細化意義上的機制創新，包括加強養老服務人力資源隊伍建設、增加服務內容與細化服務方式、加大政策扶持力度、擴大補貼范圍并細化補貼形式等環節。

（一）加強服務人力資源隊伍建設

養老服務人力資源隊伍是居家養老服務的基礎，非常重要。當今世界一些發達國家高度重視養老服務人力資源隊伍建設，并采取很多鼓勵措施。經過條分縷析，發達國家的主要做法如下：首先，根據不同崗位要求制定詳細的培訓計劃，如法國就設置了14種專業文憑和5個等級水平，而且定期調整培訓大綱，以適應市場變化。其次，政府和企業為培訓人員補貼學費。再次，為改變公眾對老年服務人員的歧視，政府鼓勵技能培訓與高等教育“對接”，相關服務人員完成培訓后學歷將得到大學承認，并可以轉到大學繼續深造。第四，政府為福利行業（包括養老服務）設置了一些更高層次的高級職員與管理人員文憑，使從業者職業生涯得到提升，增強行業吸引力，使他們擁有更多的“出路”與“希望”。第五，政府投資建設培訓基地，也鼓勵民間資本投入養老服務培訓。民間機構培訓首先要獲得資質認定，在此基礎上，文憑得以承認。

為了更好地改善江蘇居家養老服務狀況，必須首先打造一支高水平的“服務大軍”。其一，強化現有的服務隊伍建設。通過培訓以及設置崗位級別等方式，提升素質。其二，注重后備力量的培養，以便更好地應對未來大規模的多樣化和高層次化的養老服務需求。僅僅依靠挖掘現有資源的潛力是遠遠不夠的，還必須著眼未來，為居家養老服務提供大量的人力資源，保證社區養老服務的可持續發展。為此建議：必須培養一支具備現代社區養老服務理念、知識、方法和技巧的專業化隊伍，實現專業化和職業化的充分匹配。必須加大養老服務人才與社工人才的培養力度，可以在有條件的職業學院設立養老服務專業，在有條件的專科院校設立社會工作專業，由于專業化教育周期長，內容系統，學生可以學到精深的專業知識與技術。民政和衛生部門要為養老服務培訓和儲備專業化水平的護理人員隊伍，在中專、職業學校增設老人護理專業，培養中、高、低檔的護理人才。大力開發本地醫護學校人才資源，通過選送培訓、定向委培等形式，培養緊缺的老年護理專業人才和養老服務管理人才。其三，強化基層的激勵保障機制，吸引養老服務人員與社會工作者下基層并“扎根”基層。優秀的人才培養好了，如果由于機制問題“招不來”或“留不住”，都將造成人才的浪費。為了避免這一現象的發生，政府應多給居家養老服務一些政策傾斜，建立合理的收入分配制度，改善養老服務人員與社區工作人員的福利以及待遇水平，改善他們的工作環境，不斷提高他們的職業聲望和社會地位，使他們“留得住”、“流得動”、“扎得下”。當然，也可以結合當前的機構改革，探索給予部分從業人員以事業編制，以使更多的人才“扎根”基層。endprint

（二）增加服務內容與細化服務方式

一些發達國家社區養老服務業發展時間較長，提供的服務類型較多，而且還實施分類戰略。以美國為例，美國養老服務業從保障的性質劃分，可分為綜合性、醫護性、生活性服務等；從服務方式劃分，可分為上門、戶外、直接、間接服務等；從時間劃分，可分為短期性、長期性、白晝性服務等。而且美國還根據老年人不同的經濟情況提供不同的服務——從吃飯、交通、醫療，到心理慰藉、健康咨詢等都是如此，充分滿足了老年人的各種需要。德國的社區助老服務包括：做飯、料理家務、飲食起居服務、采購、咨詢、探望、陪同外出、出租輪椅、流動圖書館、游覽、日間護理、娛樂及康復治療等。同時也根據老年人的實際狀況適當分類，強調按照個人需要與要求設置服務內容，根據不同類型的服務采取不同的工作手段，解決不同對象的問題。日本的社區服務包括派遣家庭服務員護送老年人看病、料理家務、購物、養護委托、電話咨詢以及家庭護理等，而且采取分類模式，針對不同情況的老年人推出不同的服務內容，實施菜單式服務。

江蘇目前經濟發展迅速，有條件逐漸向發達國家“看齊”，增加服務內容與細化服務方式。為此，其一，細分服務內容。梳理目前的居家養老服務，適當歸類，確定哪些依托市場重點展開，哪些依托志愿者重點展開，哪些依托社會組織重點展開。在梳理的基礎上，做好規劃工作，逐步擴大服務內容，并有針對性地培育載體，以便發揮規模效應，有的放矢地開展工作。其二，根據市場規律，推出多種服務形式。例如可以推出單項服務與多項服務，可以推出全護、半護、陪護、鐘點等多種方式，可以推出包月、包季、包年、會員卡等多種方式。其三，打造“龍頭產業”。養老服務屬于微利行業，應通過一定的政策引導，適當整合行業資源，積極塑造“龍頭產業”，以“連鎖加盟”的形式發展養老服務產業。“龍頭產業”可以實現規模效益，其可以通過統一管理、統一物流配送、統一人員培訓和統一服務規范等方式，有效減少行政管理和運營成本，用較小的投入獲得最大的產出，使有限的養老服務資源獲得最恰當的使用和最大化的效益。其四，逐步建立各種不同檔次的服務。針對高級檔次的比較缺乏的狀況，也可以通過扶持“龍頭企業”的形式，滿足這部分老年人需求。

（三）加大政策扶持力度

為了促進居家養老服務的發展，還需要加強政策扶持力度。目前江蘇省對居家養老服務扶持力度逐漸加強。各個城市紛紛出臺相關扶持政策，例如采取土地劃撥、規費減免、貸款貼息、以獎代補、購買服務等方式，吸引和鼓勵社會資本參與居家養老服務事業。對社會力量參與社區養老服務，減免所得稅、營業稅、城市維護建設稅等多項稅費；對于水、電等實行價格雙軌制的公共產品，按民用價格標準執行；對于安裝、使用電話等有關電信業務，也執行住宅電話資費標準。另外，各個城市還可以對居家養老服務組織給予經費補貼。我們認為，在既有基礎上，今后政策扶持的幾個側重點應在于：其一，加強用地等環節的扶持政策。社會組織、企業參與居家養老服務，用地環節是“難點”，今后應強化用地等環節的政策扶持。為此可以打造“一攬子”服務政策，在用地等環節，由民政牽頭會集規劃、工商等部門，“集中式”處理相關問題，為社會組織與企業提供方便。其二，鼓勵社區自辦社區托老所，自辦提供寄宿制的養老服務，自辦養老“日托班”等多種形式，政府給予政策方面的適當扶持。其三，對于一些鄰里互助行為，可以納入政府購買服務范疇。如果鄰里確實能夠照顧老年人生活，對老年人幫助很大，經當事老人同意，可以把補貼發給鄰里。這樣一方面可以使老年人得到幫助，另一方面又可以不使“好人吃虧”，對于弘揚社會正氣有重要意義。

（四）擴大補貼范圍并細化補貼形式

隨著社會經濟的發展與人們生活水平的提高，應當建立養老補貼隨社會經濟發展動態增長機制，逐步擴大補貼范圍，實現居家養老服務補貼由“救濟型”向“適度普惠型”過渡，不斷滿足老年人的需求。另外，還可以細化政府對老年人的補貼方式。改變“一刀切”的做法，根據老年人收入狀況、健康狀況、居住狀況、家庭狀況等，推行分級補貼服務券，從每月一百元到幾百元不等。目前在江蘇，蘇南地區各個城市的社區養老服務已經達到全國先進水平，而蘇北地區卻相對落后，區域不平衡較為嚴重。針對這種情況，江蘇還應出臺全省統一的基礎補貼標準，設置一個“底線”，發達地區可以在這個基礎上再輔以“地方配套”。這樣既保證了全省統一推進，又可以兼顧地方差距。

說明：本文系教育部人文社科重點基地蘇州大學中國特色城鎮化研究中心“城鄉一體化背景下的人口城鎮化（蘇南）研究”創新團隊基金項目、江蘇省高校“青藍工程”中青年學術帶頭人資助項目。

責任編輯：張 煒endprint