聯合超聲及X線定位PCNL治療孤立腎腎結石附33例

王宏臻+王學科+符定軍+祝華+賴明坤

【摘要】目的探討聯合超聲及X線定位單通道經皮腎取石術(PCNL)治療孤立腎腎結石的安全性及有效性。方法利用經皮腎取石術治療孤立腎腎結石33例。結果3例腎功能不全先行經腎穿刺造瘺術, 二期行經皮腎穿刺取石術, 余30例均一期行經皮腎穿刺取石術, 結果結石完全清除30例(清除率90.9%), 2例二次經原通道取石術, 1例殘余結石經體外震波碎石治療。結論聯合超聲及X線定位經皮腎取石術治療孤立腎腎結石安全、有效、創傷小。

【關鍵詞】孤立腎；腎結石；經皮腎取石術；聯合超聲及X線定位

孤立腎因較獨特的生理病理特點, 合并腎結石處理難度較大, 現將本科2009年9月~2013年10月, 利用聯合超聲及X線定位PCNL治療孤立腎腎結石報告如下。

1資料與方法

1. 1一般資料孤立腎腎結石33例, 年齡35~52歲, 平均年齡38.2歲, 男25例, 女8例, 單純腎盂結石16例, 多發結石17例, 術前行CT、KUB、IVP、腎圖、B超、生化等相關檢查, 結石直徑2.1~3.2 cm, 平均2.5 cm。術前3例因急性腎功能不全在B超定位下行PCN術及血液透析治療。3例腎功能均降至200 μmol/L后行手術治療。

1. 2治療方法術前預防使用抗生素、術前清潔灌腸, 33例均采用全部全身麻醉, 除外3例已行PCN取原穿刺通道插入0.035英寸斑馬導絲, 余30例均取截石位, 輸尿管逆行插管, F5號輸尿管導管, 然后改為俯臥位, 腎區下腹部墊一小枕, 在11肋間或12肋下, 腋后線與肩胛下角結之間, 聯合B超及C臂定位, 18號腎穿刺針穿刺, 穿刺成功后, 插入0.035英寸斑馬導絲, 筋膜擴張器從F8號漸擴張至F16或F24號, 留置peer-way鞘, 輸尿管鏡或腎鏡直視下以結合EMS或大功率鈥激光進行碎石, 最后以F9.8輸尿管鏡檢查各集合系統, 見殘余結石, 于輸尿管鏡下進行碎石取石。術中常規留置雙“J”管, 腎造瘺管。

2結果

30例一期取石, 3例因急性腎功能不全先采用PCN術及血液透析治療后行二期PCNL, 術后復查KUB, 32例結石完全清除, 結石清除率達96.97%, 1例殘余結石, 行體外震波碎石。手術時間40~70 min, 平均(57.6±11.7)min；術中出血50~300 ml, 均未輸血；術中均未出現集合系統刺穿和撕破；術后復查無水電解質失衡；復查血常規, RBC、Hb無明顯下降；術后所有患者不同程度血尿, 1~3 d后消失；術后常規使用抗生素, 3例低熱, 體溫＜38.5℃, 治療后體溫恢復正常, 無嚴重感染；術后2~4 d拔除腎造瘺管, 3~5 d拔除尿管；本科室住院天數7~12 d, 平均(9.4±2.3)d, 術后隨訪2周~6個月, 復查B超、肌酐, 超聲檢查無腎積水, 其中1例血肌酐較高, 轉腎內科繼續治療。

3討論

孤立腎調節機體水、電解質酸堿平衡、分泌多種激素等功能。腎結石易引起尿路梗阻和感染, 從而導致腎功能的損害。孤立腎腎結石致上尿路梗阻原則上應盡快解除梗阻, 最大限度保護和恢復腎功能, 由于孤立腎的生理特點, 孤立腎手術心血管風險明顯高于其他類手術, 因此手術要求熟練的外科醫師進行操作［1］。PCN 作為一種微創、高效、成功率高的引流術式, 不但可有效引流尿液, 而且可為二期手術提供操作通道。對于孤立腎并輸尿管上段結石、腎輸尿管多發性結石以及并發上尿路感染者, 應首選PCN［2］, 待腎功恢復再進一步治療。

腎結石的治療方法：開放手術、體外沖擊波碎石(ESWL)、PCNL、微創經皮腎鏡技術(MPCNL)、藥物溶石、中藥治療等多種方法。腎實質切開取石, 出血量大, 腎單位損害大, 并存在腎切除的重大風險；單一的體外沖擊波碎石, 盡管安全性相對高, 但是對>2 cm結石常需多次碎石, 并可導致尿路梗阻、出血、感染、遠期腎萎縮、高血壓等；藥物溶石及中藥治療對于較大結石, 時間長、療效有限。PCNL與MPCNL相比較, 通道擴張至F24~30號, 術中易出血, 不易進入腎小盞, 結石殘存率高, 通道相對較大, 腎皮質撕裂發生率較高, 腎單位損傷大［3］；但MPCNL采用輸尿管鏡, 由于手術器械的因素, 碎石及取石效率較PCNL低。所以需根據具體情況選擇術式。

C臂X線透視定位下穿刺, 具有平面影像重疊、放射線輻射和穿刺路徑上組織器官( 如腸道和胸膜) 無法辨別的缺點。B超定位能夠避免X線定位的缺陷, 并具有簡便、準確、無影像重疊、可以顯示透光結石等優點 , 但擴張時無法掌握鞘管進入的深度。因此聯合B超和X線定位能夠避免上述特點, 是一種理想的建立經皮腎穿刺操作通道的安全方法。并且術中可根據超聲及X線可更準確顯示殘石位置, 提高結石清除率, 術中根據X線判斷雙“J”管位置, 避免雙“J”未進入膀胱或進入尿道, 脫落等置管失敗情況發生。

本科采用PCNL治療孤立腎腎結石, 聯合B超及C臂雙定位, 穿刺點選目標盞, 使腎鏡及輸尿管鏡能達到的腎盞最多, 輸尿管鏡可至輸尿管上段。術中根據結石大小及腎臟實質厚度, 結石較小且腎實質厚, 筋膜擴張鞘擴F16, 結石較大且腎實質較薄擴張至F24號, 全部采用單通道, 盡量采取腎單位損傷相對較小, 碎石速度較快的術式。操作中應避免在視野不清下碎石或鉗夾, 以免造成黏膜損傷或撕脫；如出血嚴重, 應及時沿導絲向腎通道插入一個較大的筋膜擴張器, 產生填塞壓迫止血, 待止血后再進行操作, 盡量避免刮插出血處黏膜, 若又出血, 則應插入相應口徑造瘺管并夾閉, 停止操作, 待二期手術取石［4］。術中應嚴格控制手術時間, 時間不超過120 min, 因長時間手術風險增大, 術中沖洗液吸收引起循環負荷加大, 易引起循環衰竭, 術中輸液500~1000 ml膠體, 手術時間超過60 min, 均用呋噻咪10 mg靜脈推注, 23例均未發生循環障礙。術中沖洗液加熱至36℃, 符合生理溫度, 避免術中因沖洗引起熱量丟失、代謝紊亂。術后1例殘余結石采用ESWL治療, 術后1個月復查, 腎結石完全清除, 腎功能正常。Chandhoke等報告31例孤立腎治療, 認為ESWL或者PCNL的選擇應該根據結石成分、結石位置等進行評估。Liou LS等認為利用PCNL結合ESWL治療孤立腎腎結石, 遠期腎功能無影響。超聲及X線雙定位單通道PCNL術可最大限度保護腎功能, 結合腎鏡及輸尿管鏡, 碎石取石效率高, 可反復多次取石, 術后恢復快。

參考文獻

［1］ Darabi Mahboub MR, Shakibi MH.Percutaneous Nephrolithotomy in Patients With Solitary Kidney.Directory of Open Access Journals, 2008, 5(1):24-27.

［2］ Mokhmalji H, Braun PM, Martinez Portillo FJ, et al.Percutaneous nephrostomy versus ureteral stent s for diversion of hydronephrosis caused bystones:a prospective randomized clinical trial.Jurol, 2001, 165(4):1088-1092.

［3］ 孟祥軍, 李遜, 曾國華, 等.孤立腎上尿路結石的微創治療.現代泌尿外科雜志, 2006, 11(2):89-91.

［4］ 劉星明, 任勝強, 鄔旭明, 等. 微創經皮腎鏡取石術治療孤立腎腎結石26 例報告.臨床泌尿外科雜志, 2007, 22(3):177-178.

［收稿日期：2014-04-08］

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