腹腔鏡下闊韌帶子宮肌瘤剔除術35例臨床體會

朱芳芳+申沛+林耀蕙+朱前勇+趙洪偉+郭偉平

【摘要】?；目的?；觀察腹腔鏡手術治療闊韌帶子宮肌瘤的臨床療效。方法?；35例行腹腔鏡下闊韌帶子宮肌瘤剔除術患者。其中子宮肌瘤直徑3～12 cm， 平均直徑7.2 cm。所有患者均采用全身麻醉， 已婚者術前放置舉宮器， 術中用垂體后葉素減少出血量， 術后盆腔內放置引流管。結果?；35例均成功在腹腔鏡下完成手術， 無術中并發癥發生。手術時間45～135 min， 平均時間70.5 min。出血量50～220 ml， 平均出血量90 ml。肛門排氣時間8～30 h， 平均排氣時間16.5 h。術后住院時間3～6 d， 平均住院時間4 d。結論?；闊韌帶子宮肌瘤行腹腔鏡下剔除術安全可行， 但應掌握腹腔鏡下各種手術技巧， 這是手術成功的關鍵。

【關鍵詞】?；腹腔鏡；闊韌帶子宮肌瘤

Clinical effect of laparoscopic myomectomy in 35 cases of broad ligament myomaZHU Fang-fang， SHEN Pei， LIN Yao-hui， et al. Department of Obstetrics and Gynecology， 152 Central Hospital of PLA， Pingdingshan 467000， China

【Abstract】?；Objective?； To investigate the clinical effect of laparoscopic treatment in 35 cases of broad ligament myoma.Methods?；Retrospectively analyzed the clinical data of 35 patients with broad ligament myoma. The mean diameter of the tumors was 7.2 cm（3～12 cm）. Under general anesthesia uterus-lifting apparatus was employed in non-virgin patients.Pitnitrin was used to reduce intraoperative blood loss. drainage tube was placed after the procedure. Results?；The procedure was completed successfully in all patients without injuries to the ureter and adjaeent organs. The mean operation time was 68.8 min（50～115 min）. And the blood loss ranged 30～200 ml with an average of 80 ml. The gastrointestinal function recovered in 6～28 h （average 16.5 h） after the operation. The patients were discharged from hospital within a mean of 4 postoperative days（3～6 d）. Conclusion?；Laparoscopie myomectomy is safe and effective for broad ligament myoma.However， a variety of laparoscopic surgical techniques are the key to successful operation.

【Key words】?；Laparoscopy； Broad ligament myoma闊韌帶子宮肌瘤是指肌瘤位于子宮體側壁向宮旁生長， 突出于闊韌帶兩葉之間[1]。由于其特殊的生長部位， 與子宮動脈、髂內動脈及盆腔血管及輸尿管臨近， 手術過程中很容易損傷上述器官。2011年1月～2013年10月， 本院共完成腹腔鏡下闊韌帶子宮肌瘤剔除術35例， 均成功完成手術， 無一例中轉開腹。現將臨床資料進行回顧性分析， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料本組35例患者均為彩超診斷病例， 腫瘤直徑3～12 cm， 平均直徑7.2 cm， 腫瘤與周圍邊界清楚， 其中位于子宮附件區14例， 子宮側方10例， 子宮后上方6例， 子宮前方5例；呈均勻低回聲27例， 較強回聲3例， 混合回聲5例。所有患者年齡在23～48歲之間， 平均年齡36歲。已婚23例， 未婚（無性生活史）12例。其中主訴為下腹疼痛或墜脹不適5例， 月經增多6例， 排尿困難或尿頻6例， 下腹部包塊4例， 體檢發現14例。婦科檢查均發現腫塊， 其中3例可在附件區捫及活動度較大的腫塊， 腫塊與子宮分界清；25例于子宮一側可觸及實質性、質硬、活動欠佳的腫塊， 子宮偏向一側， 與腫塊分界不清。12例既往有手術史， 其中8例有剖宮產手術史， 2例有闌尾炎手術史， 2例有卵巢囊腫剝除手術史。手術前診斷闊韌帶肌瘤24例， 卵巢腫瘤6例， 漿膜下子宮肌瘤5例。

1. 2手術方法所有患者采用氣管插管靜脈麻醉。取頭低臀高膀胱截石位， 有性生活史者， 放置舉宮器。所有手術操作均采用4穿刺孔法， 用穿刺套管在臍孔部穿刺注入二氧化碳 ， 建立氣腹 ， 經10 mm Trocar進腹腔鏡， 確定術式后， 分別于左下腹麥氏點與肚臍連線中外1/3處各置1個5 mm Trocar為操作孔， 如果腫瘤較大則操作孔向頭端適當上移；另于右下腹麥氏點稍上方穿刺10 mm Trocar作為輔助操作孔。鏡下仔細觀察子宮及雙側附件解剖位置， 初步判斷闊韌帶肌瘤的生長部位、大小及與周圍鄰近器官如輸尿管、膀胱、子宮等的解剖關系， 辨認相鄰輸尿管的走向。endprint

術前用10 ml注射器將垂體后葉素（6 U加入0.9%氯化鈉溶液20 ml）自腹壁注射于肌瘤表面切口部位， 單極電鉤于肌瘤外凸明顯部位切開闊韌帶前葉或后葉， 切口長度約為瘤體直徑的2/3， 分離肌瘤包膜至瘤體， 游離出部分肌瘤組織后， 用大抓鉗夾肌瘤組織向外牽拉形成張力， 鈍性分離瘤體表面筋膜組織， 使用邊切邊凝的方法逐步使肌瘤剝離。肌瘤剝離過程中應注意周圍有無大血管， 如果有大血管， 應先分離血管或用雙極電凝凝扎血管， 減少出血。此外， 應分辨輸尿管走形， 必要時可以把該側輸尿管游離出來后再進行肌瘤剝除。剝離后的肌瘤放于子宮前壁。沖洗器沖洗盆腔， 檢查有無活動性出血， 可吸收線間斷縫合殘腔， 術后放置引流管。剔除的肌瘤組織用旋切器切割成條狀組織， 經左下腹穿刺孔取出。切除組織常規送病理檢查。

2 結果

35例均成功在腹腔鏡下完成手術， 無術中大出血及輸尿管損傷等并發癥發生， 無中轉開腹病例。手術時間45～135 min， 平均時間70.5 min。出血量50～220 ml， 平均出血量90 ml。肛門排氣時間8～30 h， 平均排氣時間16.5 h。術后住院時間3～6 d， 平均住院時間4 d。腫瘤最大12 cm×8 cm， 最小3 cm×3 cm， 平均最大徑7.2 cm。術后病理檢查子宮平滑肌瘤28例， 4例平滑肌瘤囊性變， 2例平滑肌瘤鈣化， 1例平滑肌血管瘤。所有患者術后1個月及3個月門診隨訪， 術前癥狀均解除， 術后無特殊不適。

3 討論

子宮闊韌帶肌瘤是指位于子宮體側壁向宮旁突入闊韌帶兩葉之間的肌瘤， 發生率較低， 因闊韌帶內有豐富的血管、神經、淋巴以及大量疏松結締組織， 且闊韌帶肌瘤容易使子宮血管及輸尿管移位， 使手術風險加大， 術中容易損傷輸尿管及發生難以控制的大出血[2]。因此， 闊韌帶肌瘤剔除術較一般的肌瘤剝除術困難。闊韌帶肌瘤既往被認為是腹腔鏡手術的禁忌。近年來， 隨著腹腔鏡技術的發展及腹腔鏡下縫合技術的提高， 目前腹腔鏡下闊韌帶肌瘤剔除術已經在三級醫院廣泛開展[3]。腹腔鏡手術具有術中出血少、術后恢復快、術后并發癥發生率低、住院時間短等優點， 本組35例均成功施行了腹腔鏡下闊韌帶肌瘤剔除術， 無中轉開腹病例， 無輸尿管、大血管損傷病例， 均達到上述效果。

通過對35例腹腔鏡下闊韌帶肌瘤剔除術的臨床資料分析及經驗總結， 作者認為該手術成功的關鍵在于預防術中損傷輸尿管及周圍血管， 減少出血。體會總結如下：①垂體后葉素具有較強的子宮收縮作用， 在肌瘤剔除前， 將垂體后葉素注射于肌瘤表面切口部位可明顯減少術中出血；②處理瘤體基底部之前辨清子宮動靜脈及輸尿管解剖位置， 必要時先游離輸尿管， 切口的選取根據肌瘤外突的方向于闊韌帶前葉或后葉， 盡可能遠離輸尿管；③分辨肌瘤層次， 先用單級電凝切開肌瘤包膜， 暴露出部分肌瘤組織后， 用大抓鉗鉗夾肌瘤組織向外牽拉， 形成張力， 貼近瘤核進行分離， 采取邊切邊凝的方法剝離肌瘤；④剝離肌瘤過程中注意輸尿管走形， 可以先游離輸尿管， 再進行肌瘤剝除， 不可盲目切斷在剝離過程中遇到的任何條索狀物， 以免損傷輸尿管[4]；⑤熟練掌握腹腔鏡下縫合技術， 分辨清楚出血點的位置， 避開輸尿管后方可電凝止血， 如果電凝止血困難， 可縫扎止血， 間斷縫合[5]。

總之， 隨著腹腔鏡技術的逐步提高， 腹腔鏡器械的不斷改進， 腹腔鏡下闊韌帶肌瘤剔除術是未來手術趨勢。如果術者鏡下縫合技術嫻熟， 盆腔解剖掌握熟練， 術中操作仔細， 腹腔鏡下闊韌帶肌瘤剔除術將是一種安全、可行、有效的微創手術方式， 在臨床將被逐漸推廣應用。

參考文獻

[1] 謝幸， 茍文麗. 婦產科學. 第8版. 北京：人民衛生出版社， 2013：310.

[2] 劉新民.婦產科手術.第3版.北京：人民衛生出版社， 2010： 213-214.

[3] 段華.再論子宮肌瘤的規范化治療.中國實用婦科與產科雜志， 2012， 28（12）：881-883.

[4] 劉艷生， 陳龍， 葛偉平.腹腔鏡下闊韌帶子宮肌瘤剔除術32例臨床分析.中國微創外科雜志， 2012， 10（12）：876-877.

[5] Takeuehi H， Kuwatsuru R.The indications， surgical techniques， and limitations of laparoscopic myomectomy. JSLS， 2003， 7（2）：89-95.

[收稿日期：2014-04-10]endprint