宮腔鏡下子宮肌壁間肌瘤宮腔電切術臨床分析

張艷+劉賽+趙儉

【摘要】目的評價宮腔鏡手術治療子宮肌壁間黏膜下肌瘤的臨床療效及手術安全。方法經宮腔鏡下電切子宮肌壁間肌瘤14例, 術后隨訪手術效果。結果應用宮腔鏡手術治療子宮肌壁間肌瘤, 術后月經改善情況滿意率93%, 其中切除范圍≥70% 1例, 術后隨訪殘余肌瘤不再生長, 有1例患者術后受孕, 陰道分娩, 胎兒發育正常, 全部手術無手術并發癥發生。結論宮腔鏡子宮肌瘤切除術(TCRM)手術具有其他手術方法不可替代的優越性, 隨著宮腔鏡手術的經驗積累和廣泛應用, 宮腔鏡電切術治療子宮肌壁間黏膜下肌瘤創傷性小、安全性強、易推廣、易應用、預后好、出現并發癥少, 還可改善生殖預后。

【關鍵詞】子宮肌壁間肌瘤；宮腔鏡電切術；臨床分析

生育期婦女子宮肌瘤患病率約為20%, 其中子宮黏膜下肌瘤占全部子宮肌瘤的10%~15%, 傳統手術方法對于有生育要求的婦女治療后復發率較高。宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤切除術現已日趨完善, 其具有不開腹、創傷小、出血少、住院時間短、近期無并發癥、子宮無切口等優點, 極大程度地減少了日后剖宮產的幾率。宮腔鏡子宮肌瘤切除術(TCRM)已成為治療子宮黏膜下肌瘤首選的治療方法［1］, 而對于II型黏膜下子宮肌瘤, 由于其浸潤度深, 向子宮肌層擴展率達50%以上, 手術難度較大。若強行采用宮腔鏡子宮肌瘤切除術手術治療, 則有增加手術并發癥發生幾率的可能［2］。因此, 對于II型黏膜下子宮肌瘤TCRM手術的安全性及可靠性尚待臨床考評。本研究回顧性分析了四平市中心人民醫院婦產科2010年10月~2013年10月間采用宮腔鏡子宮肌瘤切除術治療的II型黏膜下子宮肌瘤患者的資料, 評估其治療的安全性、可靠性, 為臨床合理應用該項技術提供依據。

1資料與方法

1. 1一般資料2010年10月~2013年10月有選擇性地開展應用TCRM手術治療的II型黏膜下子宮肌瘤患者共14例, 入選為II型肌瘤患者年齡25~48歲, 平均年齡(40±4.2)歲, 主要臨床表現為月經經期延長、經期血量增多, 不規則陰道流血、經期下腹墜痛, 并且所有患者均強烈要求保留子宮且不愿經腹手術。

1. 2子宮黏膜下肌瘤分類荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓學校根據子宮肌瘤與子宮肌層的關系將子宮黏膜下肌瘤分為以下3種類型［3］：0型為有蒂子宮黏膜下肌瘤, 未向肌層擴展；Ⅰ型：子宮黏膜下肌瘤無蒂, 向子宮肌層擴展<50%；Ⅱ型：子宮黏膜下肌瘤無蒂, 向子宮肌層擴展>50%。本組患者均為Ⅱ型。

1. 3方法設備選用奧林巴斯宮腔鏡、檢查鏡及其配套設備。膨宮壓力上設置為100~120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 流速為180~200 ml/min, 膨宮液流量200~250 ml/min, 設置切割電極功率45~55 W, 電凝電極功率25~35 W。術前1 d用擴宮棒擴張宮頸, 術前灌腸、禁食水。如需同時行子宮內膜切除術者, 術前需用8號吸管機械性預處理使子宮內膜薄化, 即徹底吸宮。麻醉生效后患者取截石位, 常規消毒外陰、陰道, 鋪巾展單, 充盈膀胱, 在B超監視下進行手術。窺器擴張陰道, 暴露宮頸, 碘伏棉球消毒宮頸, 擴宮口至11~12號, 置鏡, 觀察宮腔全貌、肌瘤部位、大小、瘤蒂寬度及與肌層關系, 選擇適當的電切環, 如有出血先電凝止血。對有生育要求的患者, 于子宮肌瘤突出部位切開表面的子宮內膜及其包膜, 再行切除子宮肌瘤；對無生育要求的患者, 可直接選用適當電切環切除子宮肌瘤突向子宮腔內的部分, 將電切環置于子宮肌瘤后部, 然后由宮底向宮頸方向電切, 直至完全切除子宮肌瘤［4］。為利于手術, 此過程中可靜脈滴注20 U縮宮素, 促進子宮收縮, 將深在子宮肌層內的肌瘤擠入子宮腔。對于子宮肌瘤較大, 一次性不能切除者, 切除范圍應≥70%。無法全部切除的子宮肌瘤組織, 使用針形電極戳進殘余肌瘤內數十次, 力求中斷子宮肌瘤組織的血供。TCRE用環行電極順序應為先切宮底和兩角, 切兩側宮角時可選用球形電極電凝, 再逆時針方向從后壁開始切割, 終止于宮頸內口水平, 切割深度包括2~3 mm的淺肌層和子宮內膜［5］。切割全過程應掌握切割深度且需B超監視, 防止肌層薄弱處子宮穿孔或漏切。切凈標準為術后充分膨宮后無漂動內膜及發白的肌瘤組織。

1. 4隨訪術后1個月、3個月、半年、1年門診復查, 以后每年復查1次。術后月經周期規律, 經量正常或減少者為治療效果滿意；而月經量增多至術前水平或出現不規則陰道流血為治療效果不滿意。要求妊娠者, 需觀察術后妊娠情況。

2結果

14例子宮肌壁間肌瘤術中出血20~50 ml, 手術時間30~40 min, 術后月經改善情況滿意率95%, 1例術后出現月經量增多至術前水平, 12個月復查超聲宮腔內有子宮肌瘤存在, 再次行宮腔鏡電切手術切除, 術后月經正常, 無1例并發癥出現。

3討論

O型、I型子宮黏膜下肌瘤采用TCRM手術治療, 恢復快, 創傷性小, 并且可以完好保留生育功能, 因此TCRM成為治療該兩型子宮黏膜下肌瘤的首選方法［6］。II型子宮黏膜下肌瘤無蒂, 向子宮肌層擴展＞50%, 手術具有一定難度, 以往治療均采用傳統開腹手術治療［7］。本組對II型黏膜下子宮肌瘤行TCRM治療的安全性進行評估。結果顯示：除1例行二期手術外, 其余均一次手術完成。一次手術成功率92.8%。與傳統開腹手術治療相比其具有許多優點：①子宮無切口, 極大程度的改善了生殖預后, 也降低了剖宮產率［8］；②不開刀, 微創, 明顯縮短手術時間及術后恢復時間；③手術的預后與傳統手術相媲美。以往認為宮腔鏡手術在治療肌壁間肌瘤上有切除不徹底及容易發生并發癥可能, 本資料同時在B超或腹腔鏡監視下, 由富有經驗的醫師施術, 術中、術后無并發癥發生。

參考文獻

［1］ Birinyi L, Kalamasz N, Juhasz AG, et al.Follow-up stuudy on the effec-tiveness of transcervical myoma resection(TCRM).European Journalof Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology, 2004, 113(1):78-82.

［2］ 夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜.第1版.鄭州:河南科學技術出版社, 2003:198.

［3］ 樂杰.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社, 2008:269.

［4］ 蔡桂香, 李小均.宮腔鏡電切術治療黏膜下子宮肌瘤 52 例臨床分析.新疆醫學, 2009(5):42-44.

［5］ 夏恩蘭.宮腔鏡臨床應用進展.中國實用婦科與產科, 2006(22):20.

［6］ 郁茵華, 吳葆楨, 郎景和, 等.子宮肌瘤剔除術154例分析.中華婦產科雜志, 2005(9):78.

［7］ 馮怡辰, 馬彩鈴.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術新進展.中國全科醫學, 2009, 12(9):820-822.

［8］ 戴健健, 邱國英.子宮肌瘤680例臨床分析.河北醫藥, 2009, 31(8):947-948.

［收稿日期：2014-04-06］

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