保留腎臟腹腔鏡下早期小腎癌切除術臨床探討分析

王一平

【摘要】?目的?探討保留腎臟腹腔鏡下手術治療早期小腎癌。方法?回顧性分析30例保留腎臟腹腔境下早期小腎癌切除術的臨床資料。結果?30例患者均獲得手術成功。手術時間75~125 min, 平均105 min；腎動脈阻斷的時間8~20 min, 平均15 min；手術中失血150~300 ml, 平均250 ml, 術中未輸血, 術后1~3 d待肛門排氣后正常進食, 住院時間5~10 d, 平均7 d。術后并發皮下氣腫者3例, 1周內自行吸收；未出現腹腔內遲發性出血、尿漏, 術后檢查腎功能均正常, 無腎功能損害。病理診斷：18例為腎細胞癌(T1N0M0), 12例為腎腺癌。術后檢查血腎功能顯示尿素氮及肌酐清除率均無明顯變化。術后常規復查雙腎CT平掃及增強掃描。術后給予患者常規免疫治療。術后隨訪12個月, 未發現腫瘤轉移、復發。結論?保留腎單位腹腔鏡下腎腫瘤切除術治療早期腎癌創傷小, 手術顯露滿意, 術后恢復快, 安全有效。

【關鍵詞】?腎癌；手術切除；腹腔鏡收集本院2007年1月~2012年1月30例采用保留腎臟腹腔鏡下小腎癌切除術進行早期、直徑≤4 cm腎腫瘤患者的臨床資料, 現報告如下。

1?資料與方法

1. 1?一般資料?本組30例患者, 其中男16例, 女14例,年齡28~68歲, 平均年齡48.3歲。左側占位病變18例, 右側占位病變12例。其中常規體檢發現22例, 腰痛者3例, 間斷性肉眼血尿者5例。

1. 2?輔助檢查?所有患者均經泌尿系彩色多普勒、雙腎CT平掃+增強掃描。腫瘤的直徑2.2~4.0 cm, 平均2.6 cm, 未發現淋巴結腫大及腎周重要血管受累, 未發現其他臟器轉移灶。

1. 3?手術適應證?腎臟占位病變診斷明確, 不伴有其它重要器官的功能不全, 患者家屬知情, 同意手術治療。

1. 4?手術方法30例患者均為經腹腔途徑手術, 氣管內插管, 全麻, 患者取占位對側臥位, 使腰橋抬高。于左側腹直肌平臍旁將氣腹針置入,完成氣腹。將觀察鏡于切口處置入, 再于臍上腋前線2 cm、肋緣下腋中線2 cm處、髂嵴上左腋中線3 cm處分別置入5 mm Trocar, 將脾結腸韌帶離斷,將側腹膜切開, 使結腸向內下方推移, 使腎周的筋膜充分顯露, 將腎脂肪囊及筋膜切開, 剝離至腎門, 剝離腎靜脈及腎動脈, 剝離腫瘤表面的脂肪囊, 分離腎實質表面腎臟周圍的脂肪間隙, 暴露腫瘤處的腎臟［1］。將距離占位緣大約1.0 cm處將占位切除。占位切除后,切面取雙極電凝止血, 如果出現較大動脈活動性出血, 應使用3-0可吸收線鏡下給予縫扎止血, 如果出現腎臟的集合系統損傷, 應給予連續的縫合, 使破損處嚴密以防外漏尿液, 靜脈加入靜點呋塞米, 觀察是否尿液外漏。在切面處隨機多出活檢組織并給予快速病理檢查。如果切面處檢查病理陰性, 創面較小, 無需進一步處理, 如切口緣處檢查病理為陽性者, 須向家屬溝通, 進一步行腎臟切除術。常規腹腔內留置膠管引流腹壁旁切口引出逐層關腹。術后常規預防感染、支持及對癥治療。

2?結果

30例患者手術術中經過順利。手術時間75~125 min, 平均105 min；腎動脈阻斷的時間8~20 min, 平均15 min；手術中失血約150~300 ml, 平均250 ml, 術中未輸血, 術后1~3 d待肛門排氣后正常進食, 住院時間5~10 d, 平均7 d。術后并發皮下氣腫者3例, 1周內自行吸收；無腹腔內遲發性出血, 無尿漏發生。病理診斷：18例為腎細胞癌(T1N0M0), 12例為腎腺癌。術后檢查血腎功能顯示尿素氮及肌酐清除率均無明顯變化。術后常規復查雙腎CT平掃及增強掃描。術后給予患者常規免疫治療。經術后隨訪12個月, 未發現轉移及復發。

3?討論

腎腫瘤是泌尿系統較為常見的腫瘤之一, 多為惡性, 發病率僅次于膀胱癌。臨床中常見的腎腫瘤包括源于腎實質的腎癌, 腎母細胞瘤以及發生于腎盂、腎盞的移行細胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤, 僅占2%~3%, 其中絕大多數是腎癌, 腎盂癌較少見。嬰幼兒中最常見的惡性實體腫瘤是腎母細胞瘤, 發病率占20%以上。腎癌又稱腎細胞癌、腎腺癌等, 占原發性腎惡性腫瘤的85%左右, 引起腎癌的病因至今尚未明確, 其發病可能與吸煙、肥胖、職業接觸、遺傳因素有關。

根治性腎切除術是腎癌最主要的治療方法, 切口可以經11肋間或者經腹途徑, 須充分暴露, 首先結扎腎蒂血管減少出血, 或者癌細胞的擴散。近年來應用腹腔鏡進行腎癌根治切除術, 具有創傷小、術后恢復快等優點, 切除范圍包括患腎、腎周脂肪及腎周筋膜、區域腫大淋巴結。對于孤立的腎癌或者雙側均存在腎癌, 但對側的腎功能嚴重受損者行保留腎臟行腫瘤切除手術已經越來越受到泌尿外科醫生的青睞。保留腎臟腹腔鏡下腎腫瘤切除術入路包括經腹腔途徑和經腹膜后途徑, 其手術并發癥、術中出血量、術后腎功、病理檢查結果差異無統計學意義(P>0.05)。臨床工作中認為, 采取經腹腔途徑手術時操作空間大、解剖層次清晰, 30例腎部分切除術中均采用了經腹腔途徑。

術中操作主要是控制出血、保證切緣病理檢查陰性, 防止術后出現腎臟漏尿, 控制出血的方法是必要時臨時阻斷腎蒂, 盡量在短時間內將腫瘤切除完整, 防止癌細胞出現血行轉移。對于直徑<3 cm的腎癌, 術中將腎蒂的血管進行解剖游離, 如出現出血, 可隨時臨時阻斷, 盡量不要臨時阻斷腎動脈血流。腎靜脈一般情況下不需阻斷, 在人工氣腹條件下腎靜脈在壓力作用下變薄, 可以增加腎臟血流。術中在腫瘤切除后創面應徹底止血。術中出現較粗的血管活動性出血, 應使用3-0可吸收線鏡下進行縫扎。對于較小的出血, 可使用雙極電凝進行止血縫合, 完畢后靜脈推注呋塞米進行檢查, 有無尿液外漏。

腫瘤切除范圍應根據術中快速病理結果決定, 應在術中切除腫瘤之外1 cm以上的正常腎組織后, 并于創面處隨機多處活檢組織送檢快速病理檢查, 必要時進行根治性腎臟切除手術。術后應用生物制劑干擾素-a(INF-a)、白細胞介素-2(IL-2)等免疫治療, 對預防和治療轉移癌有一定的療效, 腎癌具有多藥物耐藥基因, 對放射治療和化學治療不敏感。

腹腔鏡下行切除術是治療小腎癌的有效手段, 創傷小、出血小, 術中、術后并發癥少, 患者康復快, 手術后麻醉藥物使用明顯減少, 但是, 腹腔鏡技術的要求高, 不易掌握, 只有具備豐富腹腔鏡經驗的術者才能進行。

參考文獻

［1］ 宋希雙, 畢波, 殷積斌, 等.保留腎單位腎癌切除術的療效與隨訪.中華泌尿外科雜志, 2005, 26(10):683-685.

［收稿日期：2014-04-30］

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