不典型心肌梗死28例臨床分析

陳文麗

【摘要】?目的?探討不典型急性心肌梗死的臨床特點和治療結果, 總結誤診的原因及減少誤診的措施。 方法?回顧性分析28例不典型急性心肌梗死患者的臨床資料。結果?在28例患者中, 當心肌梗死發生時, 其臨床表現及癥狀均不典型, 導致誤診增加, 雖經積極搶救治療, 病死率仍高, 占17.86%(5例)。 結論?提高對不典型急性心肌梗死的認識, 詳細分析臨床資料, 全面體檢, 尤其注意心電圖、動態心電圖、心肌酶譜的監測, 警惕不典型心肌梗死的發生, 降低死亡率。

【關鍵詞】?不典型；心肌梗死；臨床特點急性心肌梗死(AMI) 是冠心病的嚴重類型, 在發達國家, AMI是心血管疾病死亡的第一位。近年來發病率呈逐漸上升的趨勢［1］。癥狀典型患者常表現為心前區呈壓榨樣疼痛或胸骨后疼痛, 診斷比較容易, 但部分患者臨床表現常常不典型, 甚至表現為其他臨床癥狀［2］, 因而在臨床上容易造成漏診和誤診。現將本院收治的28例不典型急性心肌梗死患者的診治體會報告如下。

1?資料與方法

1. 1?一般資料?本組28例為本院2008年6月~2013年11月急診及住院患者。男16例, 女12例, 年齡40~83歲, 平均年齡61歲。其中有高血壓6例, 糖尿病1例, 慢性胃炎2例, 急性腦血管病2例。發病誘因：酒后3例, 其余無明顯誘因。

1. 2?臨床表現?28例患者入院后均根據心電圖的動態演變、心肌酶學檢查確診為急性心肌梗死, 均無典型的胸痛表現。主要表現以上腹痛、惡心、嘔吐的7例, 咳嗽、咳痰、氣憋、呼吸困難6例, 四肢冰涼、神智淡漠、血壓下降、脈搏快5例, 左臂左肩疼4例, 腦血管病3例, 左側上牙痛2例, 頸部疼痛1例。

1. 3?心電圖改變?在28例患者中, 18例患者心電圖出現ST段抬高的改變, 4例患者出現ST段水平壓低并有動態演變, 2例患者ST段水平壓伴有冠狀T波改變并有動態演變; 2例心房纖顫患者經治療2 h后復查心電圖出現典型ST段抬高的改變; 2例患者出現三度房室傳導阻滯。

1. 4?誤診情況?誤診為急性腸胃炎1例, 急性膽囊炎1例, 消化道潰瘍1例, 急性胰腺炎1例, 呼吸系統疾病2例, 腦血管病1例, 休克1例, 心律失常1例, 心力衰竭1例, 牙痛2例, 肩周炎1例, 頸椎病1例。

1. 5?治療措施?入院后給予吸氧、心電監護、血壓監測、低分子肝素鈣抗凝、拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣調脂、血壓正常者應用硝酸制劑止痛, 合并心律失常心力衰竭、心源性休克患者給予相應治療, 對于不能確診的患者, 實時監測心電圖及心肌酶變化, 并給予對癥處理, 明確診斷后按上述治療處理。有靜脈溶栓適應證患者給予尿激酶靜脈溶栓治療, 三度房室傳導阻滯患者行臨時起搏器治療;部分患者行急診PTCA治療, 部分患者行擇期PTCA治療。

2?結果

在28例患者中, 初次就診時確診14例, 確診率50%, 誤診14例, 經治療后, 好轉23例, 其中5例因并發心源性休克、惡性心律失常搶救無效死亡, 占17.86 %。

3?討論

心肌缺血是由于血流灌注滿足不了心肌的需要, 持續的心肌缺血導致組織損傷、心肌細胞死亡, 引發心肌梗死［3］。在臨床上, 對于典型的急性心肌梗死, 診斷并不困難, 但對部分患者, 尤其是老年患者對病史敘述不夠準確, 癥狀不典型, 很容易造成臨床上的誤診、漏診, 且其并發癥較多, 死亡率較高。在本組28例患者中, 初次就診時誤診14例, 誤診率50%。不典型AMI癥狀常有下述表現：①胸痛不明顯或無胸痛：常見于高齡、糖尿病患者, 與心肌的神經支配與牽涉有關。②疼痛性質及部位不典型：因心臟的臟層與壁層胸膜都分布有迷走神經感覺纖維, 心肌缺血和缺氧, 就會刺激咽部的迷走神經的感覺纖維, 從而引起咽部不適的癥狀,可誤診為咽喉炎、牙痛、頭痛。③部分患者的癥狀表現為上腹部疼痛, 這也有可能是由于下壁心肌梗死所導致的, 但是往往會被誤診為急性胃炎或膽囊炎, 當AMI發生時很可能造成迷走神經張力增加而出現消化系統癥狀, 本院曾有一位因惡心、嘔吐就診的老年患者, 輸液過程中感胸部不適, 行心電圖檢查診斷為下壁心肌梗死。④肢體癱瘓：急性心肌梗死會引起排血量的急劇下降, 導致心源性腦供血不足而癱瘓［4］。另外, 對表現為頸靜脈怒張, 血壓下降者, 應考慮到右室心肌梗死的可能。⑤老年患者常有腦動脈硬化, 腦供血不足, 心肌梗死使腦血流進一步減少, 誘發或加重腦循環障礙的癥狀, 甚至出現意識障礙, 易誤診為腦血管病［5］。⑥不明原因低熱：一定要警惕急性心肌梗死的可能性、及時描記心電圖并進行血清酶學檢查, 并嚴密觀察病情, 注意動態演變以防誤診、漏診, 使患者得到及時的診治, 防止醫療糾紛事件的發生。

總之, 為防止不典型心肌梗死的漏診、誤診需要注意以下幾點：①對于存在上腹疼痛同時伴隨有惡心嘔吐、胸悶憋氣的患者需要先進行消化系統疾病的排除, 但是要警惕AMI的可能, 及時進行心電圖檢查加以排查；②當患者出現原因不明的心衰或是休克現象時立刻進行心電圖檢查防止心肌梗死發生；③中老年患者, 尤其是60歲以上的老年患者是發生不典型性心肌梗死的高危人群；對有高血壓、糖尿病、心腦血管竟外等高危因素的患者更應該引起高度的重視。對于臨床上不易解釋的癥狀, 要及時行心電圖檢查、心肌酶、肌鈣蛋白測定, 尤其是肌鈣蛋白對確定心肌梗死作用顯著；④臨床醫生應詳細詢問病史, 全面體檢, 尤其注意心電圖、動態心電圖、心肌酶譜的監測, 以盡量減少不典型心肌梗死的誤診。以利及早發現病情變化和確診, 挽救患者生命。

參考文獻

［1］ 葉任高, 陸再英. 內科學.第6 版. 北京：人民衛生出版社, 2004:283-293.

［2］ 周賢根.不典型急性心肌梗死20首診誤診分析.實用醫學雜志, 2009, 25(2) :260.

［3］ 黃宇, 邱建平, 陸紀德.急性心肌梗死行經皮冠狀動脈介入治療后非犯罪血管不同治療策略對患者主要心臟事件心功能的影響.實用醫學雜志, 2009, 25(21) :3616.

［4］ 牛長斌.不典型心肌梗死臨床診治分析.中國現代醫生, 2009(23): 184-185.

［5］ 徐亮, 郭海鵬, 范波勝. 不典型心肌梗死誤診40例分析.中國誤診學雜志, 2010, 10(1):82.

［收稿日期：2014-04-17］

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